2.中药治疗方案
杀胚：天花粉
宫外孕号：丹参、赤芍、桃仁，治疗休克型和不稳定患者。
宫外孕号：丹参、赤芍、桃仁、三棱和莪术，治疗盆腔包块机化后形成的包块型患者。
【注意事项】
1.由于现代医疗技术水平的提高和医学知识的普及，宫外孕诊断越来越早，很少出现传统三联征。
2.对于明确诊断异位妊娠、异位妊娠保守治疗期间或已经发生腹腔内出血者，不要进行不必要的阴道检查。
3.将阴道B超和血β－HCG科学结合并动态检查，对于诊断和处理异位妊娠非常重要。
4.后穹隆穿刺对于诊断腹腔内出血重要，但阳性不能反映出血量，阴性不能说明无腹腔内出血，必要时需要与腹腔穿刺结合。
5.对于药物治疗的患者，应用MTX后的第3天，往往患者会出现腹痛加重、B超盆腔包块增大和血β－HCG升高等，需严密观察，不要急于手术。
6.异位妊娠患者，对于附件包块需要考虑如下三个最常见原因：
异位妊娠包块、黄体囊肿和凝血块。85％的黄体囊肿或黄体与异位妊娠位于同侧。
7.保守治疗患者，腹腔内出血通常1～2周吸收，凝血块需要3～6个月，血β－HCG需要7～10周，甚至15周降至正常。
二、卵巢妊娠
【概述】
卵巢妊娠是受精卵在卵巢黄体位置“着床”、生长，可以发生卵巢破裂、出血，发生率很低，很难手术前诊断，只有在发生破裂和腹腔内出血时手术过程中发现。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：传统“三联征”，包括停经、腹痛和阴道出血。停经指月经延迟，天数长短不一。卵巢妊娠腹痛与输卵管妊娠腹痛不同，输卵管妊娠的腹痛的病理生理学机制包括出血对腹膜的化学刺激性疼痛，输卵管收缩性疼痛以及输卵管妊娠的输卵管扩张引起的牵拉痛，所以输卵管妊娠常表现为单侧阵发性或进行性加重撕裂样疼痛；卵巢妊娠的疼痛为出血对腹膜出现刺激引起，所以只表现为突发下腹部或正下腹疼痛，程度持续加重，范围不断扩大。阴道出血多表现为淋漓出血，很少大出血。
（2）体征：同“输卵管妊娠”。
2.辅助检查 同“输卵管妊娠”。
【鉴别诊断】
1.输卵管妊娠 手术前几乎不能鉴别；术中往往发现输卵管无异常，而卵巢表面有血块，血块下为“火山口”样破裂的黄体。
2.黄体破裂 黄体破裂通常发生在月经周期的黄体期，通常在末次月经的19±3D，性生活后渐进性加重性下腹痛，伴有腹腔内出血和休克的表现；黄体破裂者尿妊娠试验阴性或血β－HCG检查无异常。另外，凝血功能异常、血液系统疾病以及长期应用抗凝药物治疗者，也容易发生黄体破裂。黄体破裂往往为黄体血肿或囊肿破裂，撕裂囊肿表面的血管，血管出血，破裂口往往是不规则线性，而不是“火山口样”。
3.腹腔妊娠 卵巢妊娠患者手术过程中往往妊娠组织混杂于出血和血块内，大体标本难以发现，除对输卵管、卵巢仔细检查外，还要对盆腔腹膜仔细检查。手术后要动态监测血β－HCG变化。如果手术后血β－HCG仍然进行性升高，需要考虑腹膜妊娠的可能。
4.其他疾病的鉴别诊断 与输卵管妊娠相似，还要与不全流产、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢肿瘤扭转、急性盆腔炎、急性阑尾炎以及输尿管结石等进行鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 患者以腹腔内出血入院，所以需要开通静脉通道、补液、扩容、备血或输血、急症手术探查。
2.手术治疗 彻底清除黄体、妊娠组织、盆腹腔积血和血块。手术后要注意补液、输血、预防感染、补充能量、动态监测血β－HCG变化。
处方
术前30mIn～2H，宜用头孢唑林1G静脉滴注，术后同量。每6小时1次，4次。
对青霉素过敏者可改用克林霉素600mG静滴，每6小时1次，4次。
【注意事项】
1.关键是手术中除外输卵管和腹腔妊娠，确定卵巢妊娠或卵巢黄体妊娠。
2.黄体的破口往往与普通黄体破裂的破口不同，破口呈“火山口样”。
3.卵巢妊娠即黄体妊娠，正确认识后，手术中的关键在于彻底清除妊娠组织和黄体，但有时甚至多数情况下并不能发现明显的妊娠组织，所以清除黄体组织及周围的血块成为手术的关键。
三、输卵管间质部妊娠
【概述】输卵管子宫部（间质部）妊娠是输卵管的子宫壁内段的妊娠，此处平滑肌组织厚，扩张性强，不容易破裂，一般可以到3个月左右，但一旦破裂，则出血量大，非常危险。
【临床表现】
输卵管间质部妊娠的临床症状、体征以及辅助检查措施均与输卵管妊娠相似。由于目前B超的普及，多数患者在妊娠60D前后在无腹痛和阴道出血的情况下就已经诊断。
1.症状和体征
（1）症状：生育年龄有性生活女性，具有如下宫外孕的高危因素：
前次宫外孕的历史，输卵管炎或慢性盆腔炎，输卵管手术或检查，带环的女性，多次宫腔手术和多次药物流产史者。
传统“三联征”，包括停经、腹痛和阴道出血。停经指月经延迟，天数长短不一；多数患者可能并没有任何疼痛；在病灶大接近破裂或者已经破裂者，会出现腹痛，下腹单侧阵发性下腹痛或阵发性、加重性撕裂样疼痛，进而出现全腹疼痛，甚至伴有呼吸困难；阴道出血多表现为淋漓出血，甚至无阴道出血，很少大出血。
（2）体征
①生命体征：主要是血压和脉搏，无内出血者无改变；内出血多或较急者，则表现血压下降、脉搏细数、皮肤黏膜苍白和肢端湿冷等休克表现。
②腹部检查：根据出血量的不同而不同，无腹腔内出血者无任何阳性体征；腹腔内出血较多者可以表现出腹膨隆，腹部压痛、反跳痛和紧张，移动性浊音阳性。
③妇科检查：无腹腔内出血者，可能无任何阳性发现；腹腔内出血明显者，往往有子宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫漂浮感，宫旁压痛；部分患者可以在子宫的左上角或右上角触及突出的包块。
2.辅助检查
（1）血常规：无内出血者无变化；急性出血者可以表现严重贫血。
注意，部分短期内发生急性出血者，由于血液浓缩，血常规表现可能与实际情况不符，血红蛋白浓度值高于实际值，需要注意甄别，以免延误诊断和治疗。
（2）HCG检查：尿妊娠试验阳性或血β－HCG高于正常值。尿妊娠试验是定性试验，结果有阴性和阳性两种，简便易行，通常阴性和阳性的血β－HCG值在100U／L上下，不能对妊娠月份以及宫内、宫外提供任何预测价值。血β－HCG是非常有价值的定量检查指标，具有如下优点：可以明确妊娠的诊断；可以定量测定妊娠期的血的血β－HCG的变化，由小于1U／L到100000U／L；可以动态监测血β－HCG变化，早期可以反映妊娠组织的生长状态，有助于鉴别异位妊娠和流产；血β－HCG在4000U／L时，如果为正常宫内孕，通常B超可以发现胎囊，这种关系对诊断和鉴别诊断异位妊娠和不全流产非常有价值。
（3）腹腔穿刺或后穹隆穿刺：后穹隆穿刺不能抽出不凝血，也不能说明没有腹腔内出血。对盆腹腔积液、可疑异位妊娠者，可以采用腹腔穿刺，方法更简便，必要时可以在B超下进行。对于处于休克状态的患者，可以直接采用腹腔穿刺，避免妇科检查和后穹隆穿刺对患者的过多骚扰。
（4）B超：可以采用阴道B超或经腹B超，宫腔内无妊娠征象，发现宫旁包块，宫旁发现胎囊，盆腹腔内多少不等的游离液体，这些都可以提示异位妊娠。
【鉴别诊断】
1.子宫角妊娠：二者邻近，解剖学和组织学界限通过临床大体标本或影像学都非常难以明确划分，临床症状和体征亦难以鉴别，所以最好的方法是B超。另外，宫角妊娠可以尝试B超监测下的吸宫处理，而间质部妊娠是不可以的。
2.输卵管峡部妊娠：手术前难以明确诊断，往往手术中通过圆韧带的附着点与异位妊娠病灶之间的关系来判断。异位妊娠病灶在圆韧带附着点以外者为峡部妊娠，反之为间质部妊娠。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 发生内出血者，由于出血凶险，需紧急手术，准备和进行手术的同时进行补液、扩容、纠正休克和贫血；对于无内出血但基本明确诊断者，亦需要急症手术，不要过度观察，避免出血发生。手术后抗感染、补液、输血、纠正贫血治疗。
2.手术治疗 手术包括开腹手术或腹腔镜手术，手术的方式是局部切开，清除妊娠组织，恢复子宫角部的解剖，彻底缝合止血；手术中也可以切除患侧输卵管。腹腔镜手术越来越普及，能否成功在腹腔镜下手术由术中的腹腔镜技术决定的，技术熟练者可以成功地在腔镜下进行手术，而非熟练者，最好转开腹手术。
3.药物治疗原则 手术后要动态监测血β－HCG变化，如诊断持续性异位妊娠，需要考虑使用甲氨蝶呤（MTX）治疗。
处方
（1）处方1：MTX20mG肌内注射，每日1次，共4D。
（2）处方2：MTX1mG／KG或50mG／m2，肌内注射，每日1次，第1、3、5、7D；四氢叶酸0.1mG／KG肌内注射，每日1次，第2、4、6、8天。
（3）处方3：MTX1mG／KG或50mG／m2，肌内注射，单次，无需使用四氢叶酸解毒。
（4）处方4：MTX0.4mG／KG或20mG／m2，口服，每日1次，连用4～5D（手术后持续性异位妊娠）。
【注意事项】
1.手术前要与宫角妊娠进行鉴别。由于B超的分辨率越来越高，B超多数可以鉴别，鉴别困难的可以在腹腔镜监视下进行吸宫。
2.手术后注意动态监测血β－HCG变化，如诊断持续性异位妊娠，需要考虑使用甲氨蝶呤（MTX）治疗。
四、宫颈妊娠
【概述】
宫颈妊娠是发生在子宫颈部位的妊娠，发生率低，但由于局部组织厚，妊娠时间长，胎囊大，局部血供丰富，组织缺乏子宫体样的收缩特征，会发生难以控制的大出血，危及生命。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）停经历史，往往长于普通异位妊娠，可以达3个月或更长。
（2）无痛性阴道出血，可以是淋漓出血，也可是大出血；部分患者因为手术前诊断不明显，人流术中发生难以控制的大出血才诊断。
（3）妇科检查：子宫颈桶状膨大，着色。
2.辅助检查 B超子宫颈增大，可见胎囊；子宫正常大小，子宫内膜增厚或无明显异常。血β－HCG升高，可能到数万甚至十几万毫单位。
【鉴别诊断】
1.正常宫内孕 由于B超医生或临床医生缺乏经验，又局部病灶体积大，容易漏诊。诊断的关键是B超发现正常的子宫体和子宫内膜；妇科检查发现桶状膨大的子宫颈。
2.剖宫产瘢痕部位妊娠 剖宫产越来越普及，剖宫产瘢痕部位妊娠的发生率越来越多，诊断关键也是B超；这种患者的妇科检查子宫颈往往是正常大小的。
3.不全流产 不全流产患者宫内妊娠组织、蜕膜脱落到子宫颈管时，往往伴有宫颈膨大、颈管开放，有时难以与宫颈妊娠鉴别，但B超下往往病灶周围血供不丰富；也可以通过钳夹鉴别，但要做好输血、止血的准备，适可而止。
4.子宫黏膜下肌瘤或息肉 与不全流产的情况类似，但妊娠试验阴性或血β－HCG在正常范围。
5.子宫颈癌 可以变现子宫颈膨大、出血，诊断要点是组织学活检以及血β－HCG检查。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 宫颈妊娠根据患者年龄、生育要求、当地医疗条件、局部病灶特征、出血严重程度等多种因素制定个体化治疗方案。
2.止血治疗措施 如果患者发生难以控制的大出血，无论是否进行诊刮，需立即局部压迫止血，既可以采用纱条填塞，也可以采用球囊压迫止血；有条件的医院可以立即进行双侧选择性子宫动脉栓塞。
3.杀胚治疗和清除局部妊娠组织 对于无明显出血，或者已经控制出血的患者，如果局部病灶大、血β－HCG水平高，需要采用杀胚治疗，具体措施见下面的杀胚方案。适时可以采用机械方法尝试清除局部妊娠组织。
4.手术治疗 对于难以控制的大出血或者上述措施无效者，可以采用全子宫切除的方法。
处方（杀胚）
（1）处方1：MTX20～50mG＋生理盐水或注射用水2～4ml，子宫颈局部注射或抽出羊水后羊膜腔内注射。
（2）处方2：MTX20～50mG 经子宫动脉注射，注射后可以采用明胶海绵颗粒对子宫动脉进行栓塞。
（3）处方3：系统应用MTX（见输卵管妊娠的MTX治疗方案）。
（4）处方4：10％～20％氯化钾2～4ml，抽出羊水后羊膜腔内注射。
（5）处方5：米非司酮25mG，口服，每日2次，3D。
【注意事项】
1.注意治疗方案的个体化原则。
2.医生对该病的认识和诊断是处理成功与否的关键。
黄体疾病和黄体破裂
成熟卵泡排出后，遗留下的颗粒细胞和卵泡膜细胞会形成血体，几天后形成黄体，如果未受精，约10D后萎缩，月经来潮。所以，黄体只是女性卵巢的一个正常的生理结构，但这个结构也可以出现异常，出现各种疾病，最常见的有黄体破裂、黄体血肿或囊肿以及黄体囊肿扭转等。
