50.睫状环阻塞性青光眼
睫状环阻塞性青光眼，又称恶性青光眼，是指青光眼手术后，前房迟迟不形成，虹膜与角膜相贴，眼压急剧升高的一组并发症，又称为睫状环阻滞性青光眼。病人出现剧烈的眼痛、头痛，且不能用药物所缓解。恶性青光眼的病因，是睫状突与晶状体之间的通道阻塞（睫状环阻塞）所致。由于前后房通路被切断，房水无法进入前房，只能在后房集聚起来，前房无法形成，导致眼压急剧上升。
（1）本病的临床表现是：①闭角型青光眼眼压在6.67千帕（50毫米汞柱）以上，且不能被药物控制。②双眼角膜小（横径在10.5毫米以下），前房浅，虹膜膨胀，晶状体顶住虹膜，睫状环窄小。③手术后前房极浅或消失，眼压持续升高，应用睫状肌麻痹剂（如阿托品）能缓解症状。④眼压升高常发生在术后数小时，数日或数月不等，与手术方式无关，一般认为与局部炎症和解剖因素有关。⑤一眼发生恶性青光眼，另一眼手术时也易发生本病。⑥前房消失时间过长，角膜内皮受损，可引起大疱样角膜病变，或晶状体混浊等严重并发症。
（2）本病的诊断一旦明确，应当积极采取措施，药物和手术治疗相结合，以防止并发症的发生。
51.高眼压症
高眼压症是指眼压多次测量均在2.80kPa（21mmHg）以上，但低于4.00kPa（30mmHg），房角开放，虽未经治疗，长期随访并不引起视乳头和视野变化的一种状态。病因不明。在高眼压中演变成开角型青光眼的危险性在10%以下。由于这类患者中，仅少数发展成青光眼，而各种抗青光眼治疗均有一定不良反应，因此多主张进行仔细追踪观察。高眼压症的发病率较开角型青光眼高10～15倍，据调查，40岁以上的人群中患高眼压症者约4%～10%。本病除演变成开角型青光眼者外，预后良好。
一般不需治疗，多主张进行观察，观察重点是视乳头及视野有无变化，在未确立青光眼的诊断以前，即使要治疗也只能按开角型青光眼用药物治疗，不应当作手术。
52.皮质类固醇青光眼
皮质类固醇青光眼，是指长期局部或全身使用皮质类固醇后，因黏多糖沉积于小梁，使房水流出减少所致，约有20%的患者可出现视神经和视野损害，为一种继发性开角型青光眼。普通人群长期局部使用皮质类固醇，约1/3有不同程度的眼压轻度升高，5%将有显着眼压升高。这种反应与使用药物的类型、方式、浓度、剂量、疗程以及原发病等有关，而最主要的是个体易感性。
现已知原发性开角型青光眼患者对皮质类固醇特别易感，可能两者存在遗传学联系。眼压升高常发生在用药后2周至2个月左右。本病不仅可逆亦可复制，早期发现预后良好。鉴于本病常发生在需要长期使用皮质类固醇治疗的患者，因此应在使用后2周开始定期监测眼压。有长期使用皮质类固醇药物的病史，若停用皮质类固醇后眼压恢复正常，再次使用眼压重新升高，即可确诊。
停止使用皮质类固醇是最有效的治疗，大部分患者眼压可以很快下降，也许数周，偶尔3～7天。构成威胁时，应作抗青光眼手术。
53.新生血管性青光眼
新生血管性青光眼，系由虹膜和小梁表面形成纤维血管膜，进而发生房角粘连所致的一种继发性青光眼。本病主要见于视网膜有严重循环障碍疾患的眼，因视网膜缺氧，随之释放一种血管刺激因子或新生血管形成因子，此物质扩散到眼前部引起虹膜及房角产生新生血管所致。据报道有41种原发病，在国外最常见的的原因为糖尿病。我国最常见的病因为视网膜中央静脉总干阻塞，一般在阻塞后3个月内发生，并发率约10%～25%。其他原因如视网膜中央动脉阻塞、镰状细胞性视网膜病、Eales病、陈旧性视网膜脱离、眼内肿瘤、颈内动脉阻塞、无脉病等。本病极为顽固，常导致失明。
除具有急性闭角型青光眼之体征外，其特征性改变为虹膜新生血管，早期在瞳孔缘部呈细芽状扩张，后期新生血管融合，虹膜红变。瞳孔散大，瞳孔缘色素外翻。房角也可查见新生血管和血性粘连。如新生血管发生破裂，可反复发生前房积血。
本病早期作全视网膜光凝，是预防和治疗虹膜红变及新生血管性青光眼的最有效措施。如眼底已无法窥见，不论其病程长短，可作赤道后巩膜全周2～3排透热或冷冻治疗，分次完成。冷冻治疗可在表面麻醉下结膜表面进行，均具有全视网膜光凝同等的效果。采用青光眼药物治疗，但缩瞳剂应避免。上述治疗无效，可行睫状体冠部冷冻或透热术、睫状后长动脉透热或睫状前动脉结扎术；也有作眼外引流手术的报道，但成功率不高。最后视力完全丧失。
54.睫状体炎青光眼综合征
睫状体炎青光眼综合征，简称青-睫综合征，是一种反复发作性眼压升高，房角开放，伴有轻度睫状体炎和青光眼的综合征。睫状体炎的继发开角青光眼，多为单眼。病因尚不明确，可能与某些过敏因素有关。眼压升高机制可能包括房水前列腺素E浓度增高，房水生成增多，继发小梁损害，并可与皮质类固醇高眼压反应或与原发生性开角型青光眼共存。本病为自限性疾病，有自愈倾向，多为青壮年发病，当年龄超过60岁时，通常都停止发作。药物治疗效果好，一般不需手术。
起病突然，自觉眼部轻微不适，视物模糊，虹视，轻度头痛。每次发作持续数小时到数周不等，一般为3～5天，反复发作。检查可见结膜轻度充血，角膜轻微水肿，灰白色软性KP，大小不一，数量少。前房有时有细胞飘浮，深度正常，房角开放。瞳孔略大，眼压升高。KP与眼压升高不一定同时存在，有时有眼压升高数天后才出现。多数患者视力良好，不出现青光眼视乳头凹陷和视野缺损，也不发生虹膜后粘连，间歇期对各种激发试验呈阴性，应与葡萄膜炎继发性青光眼、开角型青光眼等相鉴别。
只在发作期点用1%肾上腺素，0.5%消炎痛和噻吗心安眼液，内服消炎痛、氟灭酸或碳酸酐抑制剂。局部皮质类固醇的应用存在争议。间歇期内不需任何治疗，若与开角型青光眼同时存在，应按混合性青光眼处理，必要时也可考虑手术治疗。
55.低压性青光眼
低压性青光眼，具有典型的视盘生理凹陷扩大和视野缺损，眼压往往在正常范围。它的发病原因虽然还不清楚，据推测与眼压、视盘血管病变及视盘抵抗力下降三个因素有关。即视功能损害与视神经对眼压的耐受力减低有关（正常眼压视神经尚不能耐受），而这种耐受力的减低，可能由于筛板的解剖构造薄弱或视盘血流灌注不足所致。
这种青光眼的临床特点：起病缓慢，常为双眼发病。眼压正常（激发试验可阳性），C值低。视盘色淡，生理凹陷扩大，呈典型的青光眼凹陷。视野弧形束状暗点，鼻侧阶梯缺损逐渐加重。一般应用药物治疗，使眼压进一步降低，提高视盘血管的灌注压和增加视神经的营养。如用药物治疗视功能损害仍有进展时，可考虑作滤过性手术。复方丹参片、杞菊地黄丸、石斛夜光丸等中成药可供选用。
56.抗青光眼手术的选择
青光眼的手术方法可分为三大类：
（1）外引流手术：是做一个新的通道，将房水引流入巩膜瓣下或球结膜下，达到降低眼压的目的。传统的方法有虹膜嵌顿术、角巩膜灼瘘术、巩膜咬切术、角巩膜环钻术、巩膜下板层咬切术等，这些手术方式，广泛适用于开角型青光眼，急性闭角型青光眼，继发性青光眼以及某些先天性青光眼。
（2）内引流手术：是在眼内做一通道，使前后房相通，解除瞳孔阻滞，改善房水循环。或将通道延伸到脉络膜上腔，将房水引流入脉络膜上腔吸收，达到降压目的。方法有虹膜周边切除术（包括激光虹膜周边切除），适用于闭角型青光眼的临床前期或间歇期，开角型青光眼（配合眼外引流术）。睫状体剥离术，适用于无晶状体的青光眼或恶性青光眼，但均需配合其他外引流手术。一般很少单独使用。
（3）减少房水产生手术：为一破坏降压手术，需严格选择适应证。常用于绝对期青光眼或视功能已经丧失。但仍有剧烈疼痛者。睫状体冷凝或电烙术，破坏睫状体，使之逐渐萎缩，房水产生减少。睫状后长动脉电烙术，使睫状体供血减少，逐渐变性萎缩，房水产生减少，眼压下降。
（4）近年来，由于眼科显微手术的发展，青光眼手术也有了长足进步，在传统抗青光眼手术的基础上，出现了不少新的手术方法。如由内引流手术改进的房角切开术、施累姆氏管切开术、小梁分离术、激光小梁成形术。由外引流手术方法改进的小梁切除术、滤过性活瓣导管植入术、前房巩膜瓣分流、脉络上腔分流术或前房导管分流术。从而扩大了适应证，减少了并发症，取得了控制眼压及保护视功能的双重效果。
（朱益华 尹健华）
第七节 晶状体疾病
57.老年性白内障
晶状体浑浊，统称白内障。老年性白内障，约占所有白内障患者50%以上，是老年人失明的主要原因，多发生于50岁以后，发病率随年龄增长而增加。常为双侧先后发病，常见的类型有皮质性白内障、核性白内障、盘状白内障三型。其中皮质性白内障是最常见的类型，按其病程及表现形式，又可分为初发期、未熟期、成熟期、过熟期四期。初发期最早期的浑浊出现在晶状体周边部，呈轮辐状，一般不影晌视力。
未熟期晶状体混浊常逐渐扩散，呈不均匀乳白色外观，原楔状混浊互相融合。但前囊下的皮质尚未完全混浊，用斜照法检查时，在该侧的瞳孔区出现新月形投影，称虹膜投影。视力进行性减退，偶有单眼复视或多视者。成熟期则晶状体皮质完全混浊，呈乳白色外观，虹膜投影消失。视力严重障碍，常降至眼前指数或手动以下，但光感、光投射、色觉均应正常。过熟期则晶状体皮质分解或液化为乳状物，晶状体体积缩小，晶状体核下沉，如晶状体核脱入前房或玻璃体中，可引起继发性青光眼。
老年性白内障的治疗，目前主要有两种方法，即药物疗法与手术疗法。前者适用于早期白内障。常用的药物有：谷胱苷肽、白内停、利明、法可林、卡他林、治障宁、晶明眼药水。还有维生素C、碘化钾、腮腺素、磁珠丸、治障丹、障眼明片、石斛夜光丸、杞菊地黄丸等口服药。用药后白内障发展减慢，视力多有提高。后者适用于视力减退明显的白内障。什么时候做手术？这要根据晶状体混浊的程度、视力的情况及病人的身体状况来决定。过去认为老年性白内障要等到看不见东西，白内障完全成熟的时候做手术为好。
尤其是以前做的囊内白内障摘除（冷冻白内障摘除），晶状体完全混浊才是手术的最好时机。
近几年来，由于科学技术的进步，特别是超声乳化及人工晶体植入术开展以后，目前基本上采用囊外白内障摘除，显微镜下操作，所以不一定等到晶状体完全混浊，在病人工作和生活困难时即可提前手术。而且有手术切口小、手术时间短、不缝针、无痛苦、能快速复明的优点，还要根据病人的工作情况及时对视力的要求选择手术时间。对双眼老年性白内障、视力减退明显、工作精度要求高、自理生活发生困难，即使白内障还未成熟，也应提前手术，可安放人工晶体。假如一眼白内障已成熟，另一眼视力正常，年龄偏大或全身情况较差（如有心脏病、糖尿病等），对视力要求不高，也不必非要手术不可。如白内障虽已成熟，但不能正确分辨光亮及其方向，说明除了白内障以外，还有玻璃体或视网膜的病变，这种眼做了白内障摘除，视力的恢复可能也不大。但如果是双眼得病，生活又不能自理，可以试行一眼手术，术后观察眼底情况。
58.外伤性白内障
（1）眼外伤，无论是机械性、化学性、热性和放射性的损伤，都可引起白内障。机械性损伤分穿孔伤或钝挫伤。无论哪一种损伤，只要晶状体囊破裂，房水浸入晶状体内，晶状体必然混浊。锐器，如刀剪、针等刺透角膜或巩膜，继之将晶状体囊直接刺破，这是很容易理解的。钝器，如拳头、弹弓打击眼部，角膜、巩膜可能未破，但强大的外力借房水传导至晶状体，也可以使晶状体囊破裂。
（2）由于晶状体囊破口的大小不同，所致白内障的情况也不同，如囊的破口很小，晶状体出现局部的团块状混浊，当破口自行封闭后，混浊可能不再进展，甚至部分吸收，但这是较少见的。一般晶状体囊发生破口后，就会有房水进入晶状体内，短期内，晶状体很快的全部混浊，有时晶状体皮质自囊的破口溢出，进入前房，引起反应性虹膜睫状体炎，或者由于皮质阻塞前房角，引起继发性青光眼，这时须尽快施行白内障吸取术。
（3）幼儿患外伤性白内障，如晶状体囊破口较大，混浊的皮质可能自行吸收，不需再做手术。如果吸收一部分，残留一部分，瞳孔区不透明，则需做白内障截囊吸取术。35岁以上的成人，因晶状体核心部硬化，不能被吸收，需作白内障摘除术。
（4）眼部挫伤，有时晶状体囊看不出破口，也可能发生外伤性白内障。混浊往往开始于后囊下皮质，呈羽毛状，进行缓慢。
（5）外伤性白内障是较常见的致盲疾患，因此，青少年一定要预防眼外伤。不要用弹弓、棍棒、石头等作“武器”进行对打。削铅笔时，小刀勿离眼太近或用力过猛，勿拿刀、剪、锥子等作玩具。
