1.记忆力进行性变差最早出现的是近记忆变差，经常丢三落四，每天找东西，家人多以“人老忘性大”而忽视其症状。进一步发展，到商店买东西，忘了去干啥；吃了早饭，忘了吃什么；后来连往事也回忆不起来什么，就是说远记忆也被遗忘了。
2.人格变化。人变得固执、自私、多疑、哕唆、急躁、情绪不稳、生活懒散、肮脏不洁；有的乐于收集废品，致满屋垃圾，他却视为宝贝，行为荒诞；有的可以出现幻觉和妄想。
3.智力低下。病人的理解、计算、分析判断能力衰退，经常语言杂乱、内容模糊不清；定向力差，常出门迷失方向，找不到家。
4.落床。晚期病人卧床不起，生活失去自理能力，常喃喃自语，抓空摸床，大小便失禁，终至因感染衰竭而死。
5.病程特点。较大的血管梗塞或出血，则起病较急，从脑卒中开始，有意识障碍，如为腔隙性多发性脑梗塞，常没有症状，整个病程约8～10年，常呈阶梯性进展，急的病程逐渐发展变差。
三、诊断
1.老年性痴呆症常发生于65～75岁以上的老年人，起病缓慢。逐渐出现记忆力减退，思维判断力障碍，性格改变和情感障碍。头部CT可见大脑普遍性萎缩，脑电图也可出现异常。
2.病初表现对外界事物淡漠，记不得不久前发生的事，经常丢东西，出门迷路，学习新事物能力大为降低。逐渐丧失判断力，对方向、时间、地点模糊不清。性格改变，可出现易激动、易发脾气，或变得沉默寡言，抑郁、多疑、幻听，常猜疑自己得了怪病、重病或别人想谋害自己，听到并不存在的各种声音。严重时丧失计算、运用、理解、语言等方面的能力，甚至大小便失禁，生活不能自理。
四、治疗
老年痴呆症治疗包括药物治疗与非药物治疗。首先，应及早治疗可治疗的病因；其次，需评估患者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。
治疗的原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。重要环节是维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境，以及用药对症治疗。包括提供充足的营养、适当运动、改善听力和视力问题及躯体疾病的治疗等，尽量使患者处于熟悉的环境，最好是在家里。房间地板不宜太光滑，室内光线要适当，最好有让患者安全活动的空间。另一方面需教育家庭成员，向患者提供切实可行的帮助。痴呆患者实际上仍具有一定的学习能力，因此，可通过非药物治疗使患者生活能力、情绪和行为问题得以改善。
认知功能障碍的药物治疗较多，但临床疗效均不确切。老年痴呆患者大脑的胆碱乙酸基转移酶和乙碱胆碱酯酶活性比常人降低。有证据显示这类神经生化改变与老年痴呆患者的记忆损害有关系，所以乙酰胆碱酯酶抑制剂可改善患者的记忆障碍。此类药物如多那培佐、石杉碱甲等均可使认知功能改善，提高患者的记忆力。此外，维生素E有抗氧化作用，对老年痴呆患者病情亦有帮助。
第十九节脑动脉硬化性精神病
一、病因
脑动脉硬化症致精神障碍是神经系统常见疾病之一，其病理基础是指由脑动脉粥样硬化、小动脉硬化、玻璃样变性等脑动脉管壁变性所引起的慢性进行性脑机能障碍、精神障碍和局灶性损害等慢性脑病症候群。临床以记忆力障碍、言语障碍、人格改变、痴呆、偏瘫、不自主运动等高级神经活动障碍及大脑机能失调的一系列表现为主。
二、临床表现
1.脑动脉硬化性精神病通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，以近记忆障碍为首发症状，患者对新近发生的事容易遗忘，如经常失落物品，学习新知识困难，思维迟缓，思考问题困难。可伴有轻度的焦虑和抑郁，人格改变往往在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对人较冷漠，甚至对亲人漠不关心，情绪不稳、易激惹，难以适应新的环境。
2.记忆障碍日益严重，表现为用过的东西、物品随手即忘，忘记自己的家庭住址，忘记亲人的姓名，不能回忆自己的工作经历。
除有时间定向障碍外，地点定向也出现障碍，对熟悉的地方也会迷路走失。此时患者已不能工作，基本生活的料理也越来越困难，需要家人帮助。患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳，可伴有片段的幻觉、睡眠障碍，部分患者白天思睡，夜间不宁。行为紊乱，常拾捡破烂，乱拿他人之物，亦可表现本能活动亢进，有时出现攻击行为。
3.病程呈进行性，不认识亲人，患者只有自发言语，内容单调，最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大、小便失禁，最明显的神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲。
三、诊断
1.多发生于45岁以上中、老年人，起病隐袭，呈慢性进行性发展。
2.早期以注意力不集中、记忆力减退、心情烦躁及理解、判断能力低下等为主要表现。随着病情进展，出现脑器质性精神症状和痴呆，思维不连贯，言语哕嗦，抑郁，焦虑，情感淡漠，生活不能自理等。
3.晚期出现吞咽困难，言语不清，面部表情呆板；四肢椎体束征，静止性震颤，偏瘫，失语，不自主运动等弥漫性脑功能受损症群。神经系统查体可见四肢椎体束征，眼底动脉硬化，脑电图示a节律变慢，cT显示脑萎缩。
四、治疗
对脑动脉硬化性精神病危险因素的预防和治疗可减少脑动脉硬化性精神病的发病率。治疗能防止脑动脉硬化性精神患者的病情继续恶化，有时可改善部分患者血脂、糖尿病症状。药物如血管舒张剂（如氢化麦角碱）、长春花生物碱、脑代谢药、银杏叶制剂、神经保护剂、钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）等。此外，应积极治疗精神症状和行为障碍者，对于幻觉、妄想、精神运动性兴奋等症状的患者可给予苯二氮革类药物或抗精神病药物。智能障碍患者应首先进行神经心理测试，再根据具体情况制订出康复训练计划。
对人格改变的病人可尝试行为治疗，并帮助病人家属及同事正确认识及接纳病人的行为，尝试让他们也参与治疗计划。对于脑动脉硬化伴发的精神病症状，可根据情况采用抗精神病药物治疗，其用法用量与治疗功能性精神障碍的原则相同。另外，支持性心理治疗、行为或认知、行为治疗配合适当的药物治疗（如抗抑郁药、抗焦虑药）都是可行的方法。
第二十节精神病的早期识别
精神病的早期识别是临床诊断工作的重要环节，只有全面完整地掌握和了解病人的精神状况，才能正确地作出诊断。精神病的早期临床表现主要有以下四个方面：
1.意识状态。根据病人对时间、地点、人物的走向及对自身状态的认识，与周围环境的接触、合作情况及程度，以及日常生活能力等判断是否存在意识障碍，以及意识障碍的程度和内容。
2.认识活动
（1）感知障碍：观察病人是否有感觉过敏或减退、缺失，是否有错觉、幻觉（视、听、嗅、触等属所种类型）及感觉综合障碍，清晰度如何，出现时间，持续时间，病人的反应。
（2）思维障碍：包括思维过程和内容。注意表达形式方面，语量的多少，语音的高低、大小及速度的快慢，连贯性如何，是否刻板、重复、模仿，言语、思维的逻辑结构如何，有无破裂、象征性思维、逻辑倒错、语调新创等。思维内容方面，要注意主题内容是否有中心，系统性如何；若为妄想观念，其种类、内容、性质如何；结构有无系统，内容接近现实或荒谬。妄想与感觉、情感、行为之间有无联系。智能方面，要根据病人的文化程度适当提问，内容包括记忆，有无近事或远事记忆障碍，以及是否有错构、虚构等。一般常识包括对人物、史地、时事、自然现象的了解，专业知识，计算力，以及理解判断、综合分析和抽象概括能力。
3.情感活动。情感活动可由客观表现和病人主观感觉两方面观察，观察情感反应的性质（喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊）、强度、稳定性、统一性（与周围环境、思想、行为是否一致）。
4.意志行为。主要观察意志是否存在增加或减退。本能活动（性欲、食欲）有否增强或减退以及活动的目的性、主动性、积极性、坚持性。姿势是否自然、舒适，是否木僵、蜡样屈曲，有无怪异的动作行为，以及幼稚、愚蠢、冲动或破坏行为等。
