糖尿病肾病是老年糖尿病的慢性并发症，也是危害性最大的几种微血管病变之一。肾功能衰竭是常见的死亡原因。故及早明确老年糖尿病肾病的诊断并积极进行治疗至关重要。
发病因素
糖尿病的诱发因素有：感染、肥胖、体力活动减少、妊娠和环境因素。
1、感染感染在糖尿病的发病诱因中占非常重要的位置，特别是病毒感染是Ⅰ型糖尿病的主要诱发因素。在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒。心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。另外，病毒感染后还可使潜伏的糖尿病加重而成为显性糖尿病。
2、肥胖大多数Ⅰ型糖尿病患者体型肥胖。肥胖是诱发糖尿病的另一因素。肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。
3、体力活动我国农民和矿工的糖尿病发病率明显低于城市居民，推测可能与城市人口参与体力活动较少有关。体力活动增加可以减轻或防止肥胖，从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能被利用，而不出现糖尿病。相反，若体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。
4、妊娠妊娠期间，雌激素增多，雌激素一方面可以诱发自身免疫，导致胰岛β细胞破坏，另一方面，雌激素又有对抗胰岛素的作用，因此，多次妊娠可诱发糖尿病。
5、环境因素在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会竞争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度(即医学上称之为“阈值”)即发生糖尿病。
在临床上，工型糖尿病易发生典型的老年性糖尿病肾病，约占50%，工型糖尿病约30%死于肾功能衰竭。Ⅱ型糖尿病患者随年龄增长及病程延长，形成糖尿病肾病的危险性也随之增加。演变过程
老年糖尿病性肾病的临床发展过程，多为肾小球通透性增加一蛋白尿一肾病综合征一肾功能衰竭。
老年糖尿病患者肾小球通透性增加多与血糖引起的渗透性利尿有关。在病情稳定后可以恢复，这是老年糖尿病肾病的早期表现。
随后出现蛋白尿，开始为间歇性，尔后为持续性。一旦发现蛋白尿，说明糖尿病病史已在10年以上。而且尿蛋白的排出不随病情控制和肾小球通透性的降低而减少。典型的病例，在蛋白尿后出现肾病综合征的表现。
老年糖尿病患者临床上出现蛋白尿，已是糖尿病性肾病较晚期的表现。其实在糖尿病起病的早期4～5年内，临床上还没有肾脏的表现时，称为无症状期。此期可持续10～15年，虽无症状，但糖尿病对肾脏的损害已经开始，并缓慢地在进展。此时，通过B超、X线摄片及Cr扫描检查，可以发现患者的肾脏已有改变。这时肾小球通透性增加，但一般情况下不出现蛋白尿。
在增加体力负荷的情况下，一般人不出现蛋白尿时，而早期糖尿病性肾病患者却可出现生理性蛋白尿。如能在此期及早发现，通过积极地控制糖尿病，肾脏的损害大多可以逆转，甚至完全恢复。因此，老年糖尿病患者应定期检查肾脏大小，有条件者应定期检测肌酐清除率及肾小球滤过率，以及采用放射免疫方法测定尿中的微量蛋白，还可做运动激发试验，观察尿蛋白是否会由阴性转为阳性等，均有助于早期发现糖尿病性肾病。
临床表现
糖尿病是老年人的多发病，典型的症状是“三多一少”，即吃的多、喝的多、尿的多，体重减少。但老年糖尿病临床表现有一定的特殊性，应该引起人们的重视。
老年糖尿病的特点是：随着年龄增加发病率增高，尤其是女性；体型肥胖者多，多为非胰岛素依赖型；发病多隐匿，症状不典型，以多饮多尿较多，有的患者表面上非常健壮，脸色红润，精力充沛，似为常人；并发症较常见，往往以此为首诊症状；发生酮症酸中毒较少，而发生高渗性昏迷较多见；大多患者仅需控制饮食、适当体育锻炼及口服降糖药治疗，血糖则能得到良好控制，预后良好。
老年糖尿病性肾病的临床表现主要包括以下几个方面：
1.蛋白尿往往是最先出现的临床表现，开始为间断性蛋白尿，以后转为持续性，并出现肾脏器质性病变，一般工型糖尿病较多见，其病程都在10—15年以上；Ⅱ型有轻度蛋白尿，有时可持续多年，肾功能无明显衰退。随病情发展，蛋白尿逐渐增加，尿液中出现管型及红细胞、白细胞，肾功能亦呈缓慢进行性毁损。
2.水肿患者出现大量蛋白尿、水肿等典型肾病综合征表现为病程的晚期，在国内不多见。
3.高血压一般出现得比较晚，约3/4的肾病综合征患者有高血压。高血压能加速糖尿病病变的发展和肾功能的恶化。
4.肾功能改变持续大量蛋白尿患者，其肾功能呈进行性恶化，最终导致尿毒症。
5.其他改变肾脏受累早期，不一定伴有其他糖尿病并发症。但在后期有显著糖尿病性肾病表现时，则常伴有：
(1)心血管病变：为糖尿病中最常见的并发症，虽和肾病关系较少，但血管硬化的发展，心力衰竭或心肌梗死的发生，均可导致肾功能恶化。
(2)视网膜病变：肾脏病变的进展，常加速视网膜病变的恶化，眼底检查可见血管硬化、毛细血管瘤、出血、硬性或棉絮样渗出物及其他增殖性视网膜病变。
(3)神经病变：累及自主神经时，可引起膀胱感觉及反射功能减退，影响排尿功能和易引起泌尿道感染。尿潴留也可造成肾内压力增加，影响肾脏滤过功能，从而加速肾脏损害及尿毒症的出现。
6.老年糖尿病性肾病严重程度判定标准老年糖尿病肾病由轻到重可分为5期：1期：以肾脏增大及高滤过为特征，表现为尿量增多，B超检查显示肾脏体积增大。2期：运动后出现蛋白尿，但血压正常。3期：血压高于正常但未达高血压水平，称为早期糖尿病肾病。4期：出现进行性增加的蛋白尿及高血压，属临床糖尿病肾病。5期：出现尿毒症的临床表现，为终末期糖尿病肾病。上述分期中1—3期为非临床期，具有不同程度的可逆性，4、5期病情进展，一旦出现持续性蛋白尿，几乎无一例外地发展为终末期肾病。
治疗
目前发达国家中65岁以上的人口已经占到总人口的20%左右，我国北京(老年人占13%)、上海(占17%)等大城市也已经进入老年社会。随着中老年人群所占比例的增加，老年糖尿病的患病率也随之增高，资料显示65岁以上人群糖尿病的患病率在103%以上，而北京地区则已高达14.3%。
有人认为老年人的寿命又不长了，不需要治疗了，甚至于血糖很高也不采取积极措施。这是不对的。这样不但会使慢性并发症(心脑血管疾病、肾脏病变、神经病变)加速发展，而且还可以引起严重的急性并发症(高渗性昏迷、酮症酸中毒)，招致死亡。
由于人类寿命的不断延长，糖尿病得以有效控制者可以长寿，有的可以活到85岁以上。而60岁进人老年期得病者也可以因控制较差而发生严重并发症早亡。因此，糖尿病的治疗不应受年龄限制，应与中青年一样积极治疗，将血糖控制在正常或接近正常水平，且使其长期保持下去。
老年糖尿病的治疗原则上同非胰岛素依赖型糖尿病的治疗。但老年糖尿病人对低血糖的反应不如其他年龄患者敏感，有效的糖尿病控制常伴有频繁的低血糖反应，低血糖可引起心肌梗塞或脑血管意外，对老年患者危害很大，因此对老年糖尿病人的治疗，既要较好控制糖尿病，又要防止低血糖的发生，具体措施如下：
(1)适当的饮食控制及体育锻炼。对于病情较轻、无症状者主要采取饮食控制及运动锻炼维持正常体重，防止肥胖。饮食中适当进食富含粗纤维的食物，若有高胆固醇血症者须限制高胆固醇类食物。运动锻炼以步行、太极拳、保健操等各种轻度活动为宜，每次活动30～50分钟，每日2～3次，总之运动要循序渐进，量力而行，贵在坚持。
(2)药物治疗。通过较长期饮食控制及运动锻炼治疗后，效果不满意时可加服降血糖药。70岁以下肝肾功能正常，无缺氧性心、肺疾病者，可选用降糖片治疗，每日不超过3片。病情较重者可加服磺脲类降糖药如糖适平、达美康、美吡达等，也可加服α-葡糖苷酶抑制剂如拜糖平。磺脲类降糖药尤其是优降糖降糖作用很强，应慎用，以免发生低血糖。糖适平、拜糖平降糖作用温和，很少出现低血糖，更适宜老年人。若有蛋白尿者应禁用双胍类降糖药，若有严重的肝肾疾病应停用一切口服降血糖药，改为胰岛素治疗。
(3)防治并发症。力争早期诊断，及时治疗糖尿病，延缓并发症的发生，若出现并发症应采取中西医结合的方法积极治疗，以维持劳动力与延长寿命。
但要注意，对老年糖尿病人进行有效的控制时常有低血糖反应。低血糖对老年人危害较大，因此对老年糖尿病的治疗既要做到较好的控制血糖，又要防止低血糖反应。我们的经验是采取宽松治疗方案，即将空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在12mmol/L以下为标准。对较长时间饮食疗法后，空腹血糖在8mmol/L以上，餐后2小时血糖未降至12mmol/L以下，且加强体育疗法亦未能达到治疗效果的老年Ⅱ型糖尿病患者，可以口服降糖药，具体治疗措施如下：
1.饮食疗法
饮食控制是糖尿病治疗的基础。老年糖尿病人中约有30%的患者只需要单纯的饮食疗法即可控制。饮食疗法的原则是：
(1)既要饮食控制，又要营养充足，以保持理想体重。老年糖尿病人每天总热量卡可按每公斤体重30卡左右估计。蛋白质每公斤体重1.0—1.5克，需要高蛋白者可高一些。碳水化合物每天200—300克(主食4-6两)。脂肪要适量控制含饱和脂肪酸的摄入。
(2)肥胖者每日总热量卡要低一些，以利于逐渐减少体重，达到理想体重后糖耐量往往会显著改善。降低总热卡逐渐减少体重可按下述公式：总热量卡—250卡+30分钟活动=逐渐降体重。
(3)老年人的饮食习惯难以改变，饮食治疗应按病情、生活习惯、体力消耗及经济条件个别制定。应使病人能充分理解饮食控制的重要性并能主动配合自己掌握。
(4)对伴有高脂血症者，根据血脂情况掌握，如胆固醇增高者应予低胆固醇饮食；对高甘油二脂者，应以严格限制碳水化合物为主。
(5)对应用降糖药物者，饮食要适应于药物治疗，特别是用胰岛素治疗的患者，每天至少分成四餐吃，即睡前加餐一次。
2.运动疗法
运动可以降低血糖，能改善心血管状况，降低血压、血脂，又能改善心理状态。但运动疗法不能操之过急，应以轻度活动开始，根据耐受能力逐渐增加活动量，但不要超过心肺及关节的耐受能力。
3.口服药物疗法
目前口服降糖药有两类：
一类为磺脲类降糖药，这类药物主要作用是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，还可增加肝糖原的储备和增加组织对葡萄糖的摄取，而使血糖下降。第一代磺脲类代表药物为D860，此类药物几乎完全由肾脏排出，老年人不适用，特别是有肾功能不全的老人禁用；近年来第二代磺脲类药物已相继问世，如优降糖、达美康、美吡哒、克糖利、糖肾平等。此类药物的特点有：
①作用强，剂量小，副作用低。
②兼有降血脂，改善血液流变学及有一定防止微血管病变等作用。
③糖肾平95%由胆道排出，应用于老年人特别是伴有肾功能不全者最适用。但优降糖50%由肾脏排出，且易引起低血糖反应，老年患者应用时应密切观察。
另一类为双胍类降糖药：这类药物主要作用是通过抑制肠道回收葡萄糖和促进葡萄糖在组织中分解而起到降糖作用，常有消化道反应，其代表药物为降糖灵、降糖片、二甲双胍等。由于此类药物副作用明显，有些国家已不生产。但根据国内经验，合理地应用疗效还是不错的，副作用也可减少，尤其是降糖片的副作用弱于降糖灵，作用也比降糖灵弱。
4.胰岛素疗法
(1)应用胰岛素的指征：老年糖尿病95%以上为非胰岛素依赖性的Ⅱ型糖尿病，一般说来不需要胰岛素治疗，但是临床约有20%的老年糖尿病人饮食疗法及口服降糖药物不能控制，而需要用胰岛素治疗。老年糖尿病人应用胰岛素指征如下：
①胰岛素依赖性的1型糖尿病人。
②酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病人。
③口服降糖药物失效的Ⅱ型糖尿病人。
④合并感染、创伤、大手术、脑血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等应激情况时，即使原来口服降糖药有良好效果，也要暂时使用胰岛素治疗。
⑤饮食疗法不能控制，又不宜应用口服降糖药的Ⅱ型糖尿病人。
(2)应用胰岛素的方法：正常人每日分泌24—48个单位胰岛素，故胰岛素的应用剂量要低于此标准为宜，因为糖尿病人的胰岛素分泌只是相对或绝对不足。在严格饮食控制的条件下，一般尿糖(+)加用胰岛素4单位，血糖每高于正常50mg/dL(2.98mmol/L)增加胰岛素2-3个单位。如饮食控制的不好或未控制饮食，则胰岛素剂量应根据情况增加，短效与长效胰岛素之比为2：1，每日三次剂量分配为：早餐前>晚餐前>午餐前。当血糖尿糖接近正常时，胰岛素剂量应偏小(按上述标准减去1/2-1/3)，这样会安全些。若餐后血糖高，选用短效胰岛素每日3次或中效胰岛素每日1-2次；若空腹血糖也高，可在早或晚加用长效胰岛素。注射时间一般在餐前15-30分钟，老年患者应注意夜间低血糖症。
(3)病情监测及控制标准：应用胰岛素时的病情监测项目主要有尿酮体、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖尿病“三多”症状及低血糖症。
应用胰岛素时的病情控制标准，目前国内尚无统一规定。1994年亚太地区规定的标准是空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L及消除糖尿病症状。应当注意的是对老年糖尿病的控制标准松一些为宜，我们多年来临床经验认为老年糖尿病人血糖控制标准，以空腹血糖<8mmol/L，餐后2小时血糖<12mmol/L为宜。因为老年人不像年轻人那样能耐受低血糖。
(4)影响胰岛素作用的因素：
①饮食。当胰岛素B细胞功能极差时，即基本上已无胰岛素分泌，一旦饮食有了变化，血糖也随之明显变化。进食多，血糖就高；进食少，则发生低血糖。所以病人应做到定时、定量进餐。如发生饮食变化时，胰岛素(也包括口服降糖药)用量，用时应灵活掌握，既要做到控制高血糖，又要避免发生低血糖。
