2)利托君(羟苄羟麻黄碱)：150mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中，稀释成0.3mg/ml溶液静脉滴注。初始剂量为0.05mg/min。根据效果每10分钟增加0.05mg/min，直至宫缩停止。有效剂量通常为0.15~0.35mg/min。
宫缩抑制后，持续滴注12~18小时。在终止静脉滴注前30分钟开始口服利托君片，最初24小时口服剂量为10mg/2h，以后为10~20mg/4~6h。
静脉给药时，宜采取左侧卧位，每15分钟测血压、心率和胎心率。
(3)钙拮抗剂：硝苯地平(心痛定)舌下含服作用较口服迅速，每日3次，每次10mg。
5.促胎肺成熟若妊娠<34周，根据临床表现，估计近日即需终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg，每日1~2次，连用2~3日；或给予倍他米松2.5~5mg/d，口服，连用2~3日，可促进胎儿肺泡上皮栻型细胞成熟，分泌足量表面活性物质，以防止出生后肺泡塌陷，发生新生儿呼吸窘迫综合征。如情况紧急，时间仓促，可经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。
6.其他期待过程中，应作B超检查，随访胎盘位置是否迁移、与子宫颈内口的关系有无改变；测量胎头双顶径、股骨长度等，估计胎儿成熟程度。
(二)终止妊娠如保守治疗成功，应考虑适时分娩。与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，适时分娩的围生儿病死率和发病率明显降低。原则上，完全性前置胎盘应在妊娠达36~37周、估计胎儿体重接近2500g时；边缘性前置胎盘可在妊娠37周时考虑终止妊娠。至于部分性前置胎盘则根据胎盘遮盖子宫颈内口面积的大小，适时计划分娩。若就诊时，阴道出血多，孕妇已有休克征象，或在等待观察期间发生大量流血或反复流血，应以孕妇生命安全为重，不顾虑胎龄，果断终止妊娠。
1.剖宫产由于剖宫产可于短时间内娩出胎儿，减少胎儿产伤，防止宫颈撕裂，可在直视下处理胎盘，达到迅速止血目的，对母儿均较安全，因此已成为目前处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的首选手段。完全性前置胎盘必须剖宫产，至于部分性或边缘性前置胎盘出血量较多，估计短时间内不能分娩者，亦倾向于行剖宫产终止妊娠。
2.阴道分娩(1)阴道分娩处理：确诊为边缘性前置胎盘、胎盘低置，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，子宫颈口已扩张，估计短时间内可结束分娩者，可予试产，在输液、备血的条件下，人工破膜。破膜后羊水流出，胎头下降可压迫胎盘前置部分而止血，并促进子宫收缩而加速产程进展。胎儿娩出后，由于胎盘往往不易自行剥离或剥离不全而出血不止，故以人工剥离为宜。但操作必须轻柔，慎防损伤子宫下段，并警惕合并粘连性胎盘或植入性胎盘的可能。产后除仔细检查胎盘、胎膜之外，应逐一探查阴道穹隆、子宫颈、子宫下段等处有无裂伤。
(2)阴道分娩失败改行剖宫产术：若在人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血，产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
3.紧急转送如患者阴道大量流血而当地无条件处理，应予以静脉输液、输血，腹部加压包扎，并在外阴消毒后用无菌纱条填塞阴道以暂时压迫止血，迅速护送转院。
（第十七节）胎盘早剥
胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥是妊娠晚期出血的重要原因，是妊娠晚期严重的并发症，往往起病急、发展快，若处理不及时，可危及母儿生命。
主诉
妊娠患者突发无痛性的阴道大量出血或者无阴道出血的持续性腹痛。
诊断
(一)临床表现
80%~90%的病例有阴道出血，量可多可少。流血量多时，如果血液很快由薄弱处经剥离胎膜后向外流出，则血色鲜红；流血量中等时，血液在子宫腔内积留一段时间后流出，则血色暗红；如果血液积留在胎盘后并凝成血块，可仅有血清流出，易误认为羊水；如果血液穿破胎膜进入羊水中去，则可排出血性羊水，如红色葡萄酒样。
(二)辅助检查
B超检查：重型胎盘早剥根据临床症状和体征即可确诊。对于症状轻、不典型，经临床检查不能确诊的病例应行B超检查。B超图像可有以下表现。
1.胎盘后血肿，在胎盘基底板与子宫壁间出现形态不规则的液性出血暗区并凸向胎盘，与胎盘的实质回声形成鲜明的对比。
2.胎盘比一般增厚。
3.绒毛膜板下血肿，当底蜕膜血管破裂，血液沿胎盘小叶间隙流向胎盘胎儿面时，在绒毛膜板下形成血肿，超声图像为气状的液性暗区，使胎盘实质与绒毛膜分离且凸向羊膜腔。
4.后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁。羊水内异常回声，如血液沿胎盘边缘渗入羊膜，可使羊水变为血性，超声图上可见羊水内出现流动的点状回声。回声分布稀疏，多集中于病灶附近。
治疗要点(一)积极纠正休克
患者出血过多、入院时情况危重、已处于休克状态时，应立即予以面罩吸氧、输血。抢救能否成功，关键在于快速补充血容量，输血及补充电解质，使血细胞比容达30%或稍高，尿量至少30ml/h，以纠正休克，改善全身状况。应争取输新鲜血，可补充凝血因子。若并发DIC，应监测中心静脉压以指导补液量，迅速输血、予以平衡液，积极控制出血，可预防致命的肾衰竭。
(二)及时终止妊娠胎盘一旦早剥，很可能继续剥离，持续时间越长，病情越严重，出现并发症的危险性也越大。因此，确诊后必须及时终止妊娠，娩出胎儿才能控制子宫出血。至于终止妊娠的方法，根据孕妇的胎产次、病情轻重、胎儿宫内状况及产程进展等决定。
1.经阴道分娩经产妇一般情况较好，病情较轻，以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者，可选择经阴道分娩。应立即人工破膜，使羊水缓慢流出，而子宫容积得以逐渐缩减，并用腹带紧裹产妇腹部加压，可阻止胎盘不再继续剥离，并可促进子宫收缩。若宫缩不见增强，产程进展不理想，可静脉滴注缩宫素，密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎心变化。待宫口开全后，酌情缩短第二产程。胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，静脉注射缩宫素10U，无高血压者，可静脉注射麦角新碱0.2mg。产后按摩子宫，密切观察子宫收缩情况及子宫出血量、有无凝血块。
2.剖宫产重型胎盘早剥，尤其初产妇，不可能在短时间内结束分娩者；虽属轻型胎盘早剥，但出现胎儿窘迫征象者；破膜及静脉滴注缩宫素后产程无进展者均应及时行剖宫产术。死胎时，由于血容量大幅度下降及严重的消耗性凝血障碍，剖宫产对母亲危险性大，宁可选择经阴道分娩。但出血量大且迅速、大量输血无效或有其他产科并发症阻止阴道分娩者，仍应剖宫产结束妊娠。剖宫取出胎儿后，立即于子宫肌壁注射宫缩剂，人工剥离胎盘，按摩子宫。一般可使子宫收缩良好而控制出血。即使发生子宫胎盘卒中，经上述处理及热盐水湿敷，大多子宫收缩好转，出血停止。如果子宫不收缩而出血多，可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大“8暠字缝合卒中部位的浆肌层，多能止血而保留子宫。若属不能控制的出血，或发生DIC，应快速输入新鲜血，急行子宫切除术。
（第十八节）胎儿窘迫
胎儿在子宫内有急性或慢性缺氧，危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期胎儿窘迫的延续和加重。根据胎儿窘迫的发生速度，分为急性及慢性两类。
主诉
妊娠晚期或临产过程中胎动减少或消失、羊水粪染。
诊断
(一)临床表现
1.症状
(1)胎动减少或消失：妊娠近足月时，12小时胎动<10次为胎动减少。
或较正常胎动基线次数减少50%以上也可诊断为胎动减少。
(2)胎动计算方法：可嘱孕妇早、中、晚各自行监测1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。正常情况下12小时胎动>40次。
(3)胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危，而胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，应予注意，以免延误抢救时机。
2.体征水胎粪污染：胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中。如果胎膜已破或者在临产后人工破膜羊水流出，可以直接观察到羊水的性状，羊水呈浅绿色、深绿色或黄绿色、进而呈混浊棕黄色，即羊水栺度、栻度、栿度污染。
(二)辅助检查
1.胎心率检查
(1)急性胎儿窘迫：胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。
1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。
2)随后胎心率减慢，胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征。
3)胎心监护仪图像出现以下变化，应诊断为胎儿窘迫：栙出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良；栚重度变异减速的出现，多为脐带血液循环受阻表现；栛若重度变异减速同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急，可随时胎死宫内。
(2)慢性胎儿窘迫：多发生在妊娠晚期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身疾病(如糖尿病、严重贫血等)或妊娠疾病(如子痫前期或子痫，重型胎盘早剥)引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。应作如下检查以助确诊。
胎儿电子监测异常：连续描记胎心率20~40分钟，正常胎心率基线为120~160次/分。正常情况下胎动后胎心率加速达15次/分以上，持续时间大于15秒。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异频率<5次/分，持续20分钟，无应激试验(NST)表现为无反应型，宫缩刺激试验(CST)可见频繁变异减速或晚期减速，提示胎儿窘迫。
2.羊水、胎粪污染(1)观察羊水的性状：胎膜已破，羊水流出，可以直接观察到羊水的性状。
