(2)羊膜镜检查：若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水的性状。若胎先露部分已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性状。前羊水囊清而胎心率<100次/分时，在无菌条件下破膜后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解后羊水性状。
治疗要点(一)急性胎儿窘迫1.一般处理(1)左侧卧位。
(2)最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧，流量为10L/min，20~30分钟后间隔5分钟，进入到第二产程时可持续吸氧。通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应，若胎心率变为正常，可继续观察。
(3)同时积极纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱，可静脉补液，并给予5%碳酸氢钠250ml。
2.病因治疗积极寻找原因，并排除如缩宫素使用不当引起过强宫缩、心力衰竭、贫血、脐带脱垂等。
(1)若为缩宫素使用不当造成子宫收缩过强，应立即停用缩宫素，并给予特布他林(间羟舒喘灵)0.25mg，皮下或静脉注射；或哌替啶100mg肌内注射，也可给予硫酸镁5g肌内注射或静脉注射抑制子宫收缩。
(2)若为羊水过少，有脐带受压征象，可经羊膜腔灌注补液。
3.尽快终止妊娠根据产程进展，决定分娩方式。
(1)宫口未开全：应立即行剖宫产，其指征是：栙胎心率低于120次/分或高于180次/分，伴羊水栻度污染；栚羊水栿度污染，B超显示最大羊水池深度曑2cm，或羊水指数曑5cm；栛持续胎心缓慢达100次/分以下；栜胎儿电子监护NST或OCT反复出现晚期减速或重度变异减速；栞胎儿头皮血pH<7.20。
(2)宫口开全：骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，如采取会阴侧切术、低位产钳助娩术和胎头吸引术经阴道娩出胎儿。
(二)慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和胎儿缺氧的严重程度决定处理方式。
1.一般处理嘱孕妇取左侧卧位休息，定时吸氧(一般流量2~3L/min)，每日2~3次，每次20~30分钟。积极治疗孕妇合并症及并发症，争取胎盘供血改善，延长妊娠周数。
2.终止妊娠若已接近足月妊娠，胎动减少，OCT出现频繁、晚期减速或重度变异减速，胎儿生物物理评分曑3分者，均应行剖宫产终止妊娠。
（第十九节）脐带异常
脐带异常发病率很高，一般在11%~20%之间，因可直接或间接影响胎儿胎盘血液循环及气体、物质、代谢产物交换，轻者可致胎儿宫内生长受限，重者可引起胎儿窘迫、新生儿窒息甚至围生儿死亡，是围生儿缺氧以致死亡的首要原因。以脐带脱垂危害性最大，病死率最高，因脐带脱垂使脐带被压于胎先露与骨盆之间，脐血受阻甚至完全中断而威胁胎儿生命。
主诉
产妇一般无不适主诉，妊娠晚期及临产后经检查诊断。
分类
脐带异常可分为八类。
1.脐带过短脐带短于30cm称为脐带过短。分娩前常无临床征象，临产后可因胎先露部下降受阻，脐带被牵拉过紧使胎儿血循环受阻、缺氧。
2.脐带过长脐带长度超过80cm称脐带过长。过长的脐带易造成绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压。
3.脐带先露又称隐性脐带脱垂，指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。
4.脐带脱垂胎膜破裂时，脐带进一步脱出胎先露部的下方，经宫颈进入阴道内，甚至显露于外阴部。
5.脐带缠绕。
6.脐带打结。
7.脐带扭转。
8.脐带附着异常。
诊断
1.临床表现一般无不适主诉。胎动减少：妊娠近足月时，胎动<10次/12小时为胎动减少。胎动计算方法可嘱孕妇早、中、晚各自行监测1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。
2.辅助检查(1)胎心率：胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露部及抬高臀部后迅速恢复者应考虑有脐带先露的可能；破膜时，常规听胎心音，一旦出现异常，立即行阴道检查，在胎先露部旁或胎先露部下方及阴道内触及脐带者，即可确诊脐带脱垂。
判断标准如：栙胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现；栚胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征象。
(2)胎儿电子监测异常：连续描记孕妇胎心率20~40分钟，正常胎心率基线为120~160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异频率<5次/分，持续20分钟，NST表现为无反应型，宫缩应激试验(CST)可见频繁变异减速或晚期减速，提示胎儿窘迫。
治疗要点1.脐带脱垂一旦发现脐带脱垂，胎儿仍存活者，应在数分钟内娩出胎儿。宫口未开全者立即行剖宫产术，宫口开全时，可行产钳助产或臀牵引术。术前产妇取头低臀高位，必要时用手将胎先露部推至骨盆入口以上，以减轻脐带受压。有困难者，应行剖宫产术。
2.脐带先露经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张，胎心仍保持良好者，可经阴道分娩。初产妇，或为不完全臀先露或肩先露者，应行剖宫产术。
3.做好抢救新生儿准备。
4.胎心消失10分钟以上，确定胎死宫内，应通知家属，待其阴道分娩。
（第二十节）死胎
妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，亦是死胎的一种。
主诉
孕妇自觉胎动消失。
诊断
1.临床表现孕妇自觉胎动消失，子宫停止增长。死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍。胎儿死亡后80%在2~3周内自然娩出，胎死宫内4周以上，DIC发生机会明显增多，可引起分娩时的严重出血。检查时听不到胎心，子宫大小与停经周数不符。
2.辅助检查B超检查胎心和胎动消失。胎儿死亡过久见颅板塌陷，颅骨重叠，呈带状变形。
治疗要点
死胎一经确诊，尚未排出者，应尽早引产。经羊膜腔注入依沙吖啶(经腹壁羊膜腔注射依沙吖啶100mg)引产。或用地诺前列酮(用于引产时，阴道内放置10mg，每8~12小时取出前一次药物后重复给药，总量不超过20mg)促宫颈成熟，再用缩宫素静脉滴注引产。
（第二十一节）产褥感染
产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，又称产褥热，是产褥期最常见的严重并发症，发病率为1%~8%。
产褥病率指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温曒38。产褥病率常由产褥感染所致，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染等原因所致，是目前导致孕产妇死亡的四大原因之一。
主诉
分娩后24小时至10日内患者出现发热、腹痛、恶露变化等不适，可伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、心悸、气短等，严重时可导致毒血症、败血症等全身中毒症状。
诊断
(一)临床表现
1.发热是最主要的症状，常于产后2~3日发病。发热持续3日以上，体温超过38，或持续高热不退。
2.腹痛根据炎症感染的部位及范围不同，腹痛的程度和部位有差异。炎症局限于子宫内膜或肌层时以下腹痛为主；当炎症扩延至子宫、卵巢、输卵管及周围组织，形成盆腔腹膜炎时，下腹部还可出现压痛或反跳痛；病程稍长有脓肿形成时，可触到有压痛的包块；急性盆腔结缔组织炎时的腹痛多偏向一侧，偶有双侧且部位偏低，腹膜炎刺激症状多不明显。
3.恶露异常软产道及子宫内膜感染、化脓、坏死时，恶露量明显增多，呈脓血性且有臭味；子宫复旧不良或子宫腔内有胎盘，胎膜组织残留伴感染时，混浊血性恶露常淋漓不断。对腐败性恶臭的分泌物首先应怀疑厌氧菌感染。
(二)辅助检查
1.实验室检查
(1)血常规：白细胞计数及中性粒细胞升高。
(2)病菌培养及药敏：宫腔镜分泌物病菌培养阳性，血培养查病原体阳性。并同时做药物敏感试验，以便选择更适合的抗生素。
2.B超检查可判断有无胎盘、胎膜残留，影像学特点为宫腔内膜面失去光滑平整的线形回声，表现为隆凸不规则的团块回声或条索状的回声；检查盆腔宫旁蜂窝织炎、盆腔静脉炎及盆腔脓肿。
治疗要点1.基本治疗加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质紊乱。病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力。
(1)一般治疗：产妇取半卧位，有利于恶露的排出和使炎症局限于盆腔内。增进全身抵抗力，供给足够的营养，纠正水、电解质紊乱，高热患者应给予物理降温，全身衰竭者，可给予高营养疗法；保持外阴部清洁。
(2)局部病灶处理：局部热敷可促进炎症吸收。根据部位不同，热敷的方法也不尽相同。外阴或腹部伤口局部热敷或红外线照射可使早期炎症消散；若伤口已经化脓，应尽早拆除缝线，扩创引流。对考虑有脓肿存在的，可经阴道检查或借助B超检查以明确诊断，根据脓肿存在的部位可经腹壁或阴道后穹隆引流。
2.药物治疗(1)根据药敏试验选择适当的抗生素。在药敏试验未出结果前，应选用广谱抗生素。
(2)首选联合应用对革兰阳性菌及革兰阴性菌有效的药物。
(3)应用对抗厌氧菌有效的药物，如甲硝唑、林可霉素、氯霉素等。
(4)使用敏感抗生素48小时后仍无显着效果时，应考虑有盆腔脓肿或盆腔化脓性栓塞性静脉炎的可能。
3.具体用药选择当细菌培养结果未出之前，根据病情选择以下药物治疗。
(1)青霉素类和氨基糖苷类：青霉素和庆大霉素或阿米卡星静脉滴注或肌内注射。
(2)头孢菌素类+甲硝唑：头孢噻肟2~6g/d，分3~4次肌内注射，或2~8g/d，分2~4次静脉注射或静脉滴注。甲硝唑0.6~2.4g/d，分3次口服，或0.5%甲硝唑溶液100ml，每日2~3次，静脉滴注。
(3)亚胺培南/西司他丁：宜作为保留抗生素，限用于盆腔脓肿及其他抗生素治疗无效的严重感染。
(4)对血栓静脉炎，在应用大量抗生素的同时，可加用抗凝药物：栙肝素150U/(kg·d)加入5%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4~7日；栚尿激酶，40万U加入生理盐水或5%葡萄糖溶液500ml中，静脉滴注，连用10日。
