③硝酸酯类药物。这类药物可控制心绞痛发作。心绞痛发作时的治疗，可选择以下药物的任何一种：硝酸甘油0.5～1mg，舌下含服；无效，可每隔3～5分钟含服1片，若连续含服3～4片无效，则应该立即就医。其疼痛需要强的镇痛剂才能缓解。并要采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注。硝酸甘油以5μg/min起始，后每5～10min增加5μg/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，或最高剂量一般不超过80～100μg/min。一旦患者出现头痛或血压降低(SBP小于90mmHg)，应该迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10～30μg/min为宜。对于中高危患者来说，硝酸甘油持续静脉滴注24～48小时即可，以免产生耐药性而降低疗效。硝酸异山梨醇酯(消心痛)5～10mg，舌下含服；硝酸甘油气雾剂0.5mg/喷，每次1喷～2喷。
④受体阻滞剂。这种制剂可控制心绞痛症状，适用于劳累型心绞痛。而且能够改善患者近、远期预后。若无禁忌，患者则应该及早和常规服用。适宜选择具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。除少数症状严重者可采用静脉推注受体阻滞剂外，建议直接口服该药。另外，所用剂量应该个体化，并根据症状、心率及血压情况调整剂量。一般来讲，常用药物主要包括以下几种：普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他洛克)、阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔(康可、博苏)等。
⑤钙拮抗剂。使用这种抗剂的目的是控制心肌缺血的发作，它也可成为中高危患者与硝酸酯、受体阻滞剂的联合用药，也是变异型心绞痛的首选药物。对于一些反复心绞痛发作，而静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，可以应用地尔硫短期静脉滴注，一般5.15μg/kg.min，可持续24～48小时，密切观察心率和血压，如静息心率低于50次/分，应该减少剂量或停用。
2.介入治疗和冠状动脉搭桥术
在高危患者中如果出现以下情况，则应该考虑进行紧急介入治疗和CABG。需要进行此项治疗的情况包括以下几个方面：虽经内科加强治疗，心绞痛仍然发作；心绞痛发作时间明显延长超过1小时，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作；心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、急性左心衰或伴有心律失常等。
3.不稳定型心绞痛出院后的治疗方案
不稳定型心绞痛患者出院之后，应该做到定期随访。一般而言，低危患者1～2个月应该随访一次，中高危患者不论是否进行介入治疗，都应该每月随访一次，如果病情无变化，随访半年即可。
出院之后，患者仍然需要继续服用阿司匹林、受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉的药物，最好不要突然减药或停药。对于已经做了介入治疗或CABG的患者，术后可酌情减少血管扩张剂和受体阻滞剂的使用量。
冠心病的二级预防中阿司匹林和调脂药是最重要的。阿司匹林一般每日采用50～150mg。血浆甘油三酯大于2.26mmol/L(200mg/dl)的冠心病患者也应该服用降低甘油三酯的药物。其他二级预防主要包括戒烟，有效地控制高血压、糖尿病，改变不良的生活方式，合理安排膳食，适度增加活动量，减少体重等。
（第二节）稳定型心绞痛的治疗原则
健康提示：稳定型心绞痛主要是指患者心绞痛发作总是在相同程度的应激、活动量的环境下发生，每天发作频率相仿，此种情况持续1～3个月，其心电图也无明显变化。
一般而言，对稳定型心绞痛患者来说，首选治疗方案是综合治疗，可以按照以下几个步骤进行。
(1)确定能诱发或使心绞痛恶化的伴随疾病并进行治疗，如贫血、未控制的高血压、甲状腺功能亢进、快速性心律失常、未控制的充血性心力衰竭及伴随存在的心脏瓣膜病等。
(2)减少冠状动脉粥样硬化的危险因子如高血压、糖尿病等。
(3)全身性和非药物治疗方法，特别注意调整生活方式。
(4)药物治疗。开始用阿司匹林和含服硝酸甘油等药物治疗，为了缓解症状和预防心绞痛均可使用硝酸甘油。许多患者含服硝酸甘油是唯一需要的抗心肌缺血药物，但是如果发作次数每周超过2次～3次，下一步措施是加用一种受体阻滞剂或钙拮抗剂。如果心绞痛持续存在，采用不均等间隔给药方案加用长效硝酸酯，以防止硝酸酯的耐药性。
确定心绞痛的类型和发作时间，将有助于确定用药时间。如果已经应用两种抗心绞痛药物，心绞痛仍然持续存在，则应加用第三种抗心绞痛药物。
(5)介入治疗或冠状动脉搭桥术。尽管有适当的药物治疗，但是仍然有顽固心绞痛发作或心肌缺血的患者，可考虑进行介入治疗或冠状动脉搭桥术。非创伤检查属高危患者，以及职业或生活方式需要积极改善的患者，也应该进行冠状动脉造影检查。
（第三节）按摩防治心绞痛八法
健康提示：按摩对于防治冠心病有显着疗效，不过患者要掌握正确的方法，还要长期坚持。
心绞痛主要由心脏冠状动脉供血不足引起，严重时可诱发心肌梗死。由于本病猝死率极高，人们常常“谈之色变”。临床实践证明，如果能及早预防，可大大降低发病率，下面将介绍能有效预防心绞痛的八种保健按摩方法。
1.点按内关穴
内关穴位于前臂腕横纹正中上方二寸、两筋之间处。先用右手拇指点按在左前臂上的内关穴，再用左手拇指点按右前臂上的内关穴，双侧每次点按不少于20次。
2.揉按膻中穴
膻中穴位于两乳房之间。用大拇指点按在穴中位上，先顺时针方向轻轻揉按，再逆时针方向揉按，每次各30下，动作要缓慢、均匀、有力。
3.推按胸腹
两手掌根上下交替或叠在一起，自胸部膻中穴向小腹部缓慢有力推按，每回30次，自觉舒适为度。
4.梳刮胸肋
两手食指、中指、无名指、小指轻握拳，指背成梳状，放在前胸上，双手四指由胸部自上而下，沿肋骨间隙由胸前向腋下平推、挤按，每次30次，动作要缓慢柔和，指背关节用力。
5.按摩至阳穴
至阳穴位于背部第七胸椎棘突下，心脏功能不好者，会在此处有明显的压痛点。患者发生心绞痛时可让家属反复用掌根对患者的压痛点按摩，直至局部充血，症状改善，痛点消失为止。
6.轻拍后背
7.轮转两臂
双手放松，轮换用手背沿脊柱两侧由上往下轻轻拍打，视体力每回可连续做20～30次。
两脚同肩宽站立，肩部和上肢放松，静立数秒钟，做均匀的深呼吸，并同时将双臂向后大幅度轮转。每回30次，动作要缓慢均匀。
8.拍打肩背
两脚分开站立，与肩等宽，以腰为轴，甩开双臂，左右轮转，以一手掌内侧和另一手掌背侧对肩和腰背上下交替拍打。此法要连续做20～30次，动作要缓慢、均匀，掌指拍打要强劲有力。
这八种按摩方法有益气、活血、化淤、止痛、强心等作用。不过要达到防治冠心病的作用，就要长期不懈地坚持。
（第四节）心绞痛足疗止痛方法
健康提示：当患者心绞痛发作，而身边又没有缓解症状的急救药物，那么按摩患者的足部可以有效止痛。
当心绞痛发作时，使患者半卧，下肢向上抬30°左右，再向外侧开30°左右。
然后由他人手持患者脚的斜外上部，使其稍稍向脚背内测屈曲。如此左右脚交互进行数次，发作便可停止。
不过这个方法只能治好心绞痛发作时的疼痛，对于原发病应到医院进行诊治。
（第五节）心肌梗死突发时的紧急救治措施
健康提示：心肌梗死的最佳救治时间是发病后的几分钟，所以患者的家属一定要掌握一些基本的急救方法，以备不时之需。
心肌梗死发作时，往往有致命危险。如果现场急救得当，可以在很大程度上降低死亡率。专家建议，发生急性心肌梗死时现场急救应注意以下几点。
(1)当冠心病患者出现心前区剧烈疼痛，服用硝酸甘油类制剂后，症状无明显缓解，仍在加重者，应考虑发生急性心肌梗死的可能性。
(2)当冠心病患者发生急性心肌梗死后，应稳定情绪，让病人就地平卧或取其他适宜的体位，尽量减少不必要的搬动。
(3)设法使患者保持镇静，因为过度的紧张、兴奋会刺激交感神经，致使血压升高，心跳加快，增加心脏的负担。
(4)除了舌下含服硝酸甘油类制剂和病人平时常用的降压药，可加服镇静、镇痛类药物。其中亚硝酸异戊酯的作用最快。
(5)如现场有氧气袋，应立即让患者吸氧。
(6)立即与医院联系，请医生到现场诊治，不可随意搬动患者，以免病情的加重。
另外，如果出现心搏骤停，应立即拳击心前区，使心脏复跳。也可以做胸外心脏按摩，帮助恢复血液循环。还可以做人工呼吸，减轻大脑皮层的缺氧。
（第六节）急性心肌梗死的治疗原则
健康提示：急性心肌梗死是冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。
急性心肌梗死治疗方法主要有以下几种：
1.一般治疗
让患者进行休息、吸氧，同时给予心电、呼吸、血压监护。如果没有禁忌证，可应用吗啡止痛。老年人急性心肌梗死的一般治疗与成年人相同。
2.溶栓治疗
与成年人相比，75岁以下的老年人采取溶栓治疗，效果较好，而75岁以上的患者进行溶栓治疗的益处尚无足够的临床资料证实。但是，年龄并不是溶栓治疗的绝对禁忌证，因为，老年心肌梗死患者的致残率和病死率高，溶栓治疗则能带来最大限度的益处。与成年人相比，老年人溶栓治疗极容易出现并发症，尤其是脑出血，因为脑出血的后果极其严重，60%的脑出血患者可能会死亡，25%的患者可能会残废。然而，并不是所有的老年心肌梗死患者都会出现这种严重的并发症，所以，在适合溶栓治疗的老年人中，约1/4的患者没有进行溶栓治疗。
另外，老年患者还应该了解到，出现脑出血的危险因素包括高龄、中风史、低体重、入院时高血压以及应用组织型纤溶酶原激活剂(tPA)等，老年患者在溶栓治疗前要控制好血压，溶栓剂尽量选择尿激酶或链激酶。
因此，在决定进行溶栓治疗时，对于老年人应该权衡利弊。如高龄、有脑血管病史或近期脑出血等情况下进行溶栓治疗则弊大于利，因为可因此产生脑出血等严重的并发症而出现得不偿失的状况。
3.介入治疗
老年人介入治疗的成功率与成年人一样高，而且近期效果比成年人还要明显，尤其对前壁梗死、心原性休克、高龄等高危老年人效果更佳，尤其对有溶栓治疗禁忌证的患者意义更大。它不仅能更好地开通残余狭窄，而且不受年龄的限制，脑出血少。在介入治疗中，尤其推荐经皮肤冠状动脉球囊扩张术及支架术。
4.抗血小板治疗
若无禁忌证，老年人应在发病的24小时内使用抗血小板制剂，如阿司匹林首剂量300mg，随后可以每日应用100mg，并终身服用。可供选择的其他药物还包括噻氯匹定、氯吡格雷等。
5.受体阻滞剂
早期应用受体阻滞剂能降低老年急性心肌梗死患者的死亡率，因此成为老年急性心肌梗死的标准治疗。只要患者无禁忌证就要尽早应用。约70%～80%的老年急性心肌梗死患者适合应用此种药物，而且大多数都能耐受。选择无拟交感活性的受体阻滞剂，从小剂量起始，逐渐加量，将静息状态下的心率控制在60次/分左右。
（第七节）心肌梗死患者的护理
健康提示：急性心肌梗死急性期病死率高，严重危害患者的生命。一旦确诊，应紧急处理，以保护濒死的心肌，改善预后。
急性心肌梗死是内科常见病之一，临床上无明显诱因。症状是突然出现剧烈的心前区疼痛，呈持续性，疼痛可放射至左肩、背部、锁骨下及腹部，伴有面色苍白、大汗淋漓、脉搏细弱、血压下降、呼吸喘促、发绀等特征。要认真细致观察病情，一旦确诊心肌梗死，家属要积极配合医生进行抢救，做好患者心理及基础护理，从而提高心肌梗死的治愈率。
1.医学护理
(1)做好患者生命体征的监测。患者在48h内病情最为危险，病情变化快，病死率高，因此应加强患者48小时内生命体征的监测。
严密观察心电监护仪时做好记录工作，每4小时测体温1次，每次15～30分钟测脉搏、心率、呼吸各1次，每小时测血压1次，并备好抢救药械。
(2)有效地镇静止痛。反复发作的剧烈胸痛和烦躁不安，可使心肌耗氧增加，心脏负荷加重，导致严重心律失常、休克、心衰或心搏呼吸骤停，因此，及时有效地给予镇静、止痛对缓解病情有重要作用。
(3)氧气供给。氧气吸入可改善心肌缺氧状况，减轻心绞痛，吸氧流量3.4L/min，浓度为30%～40%。
2.生活护理
(1)要绝对地卧床休息，因为休息可减少心肌耗氧量，促进心肌愈合。
(2)做好口腔护理，每日2次，使口腔保持清洁，预防口腔炎，促进食欲。
(3)待病情趋向稳定后，可起床逐渐增加活动量，以减少血栓形成。同时，在患者卧床期间，家属应协助患者翻身，每2.4h1次，以平卧、半卧、侧卧交替，每天用50%红花酒精按摩骨突处1～2次，垫海绵垫以防褥疮。
(4)保持大小便畅通。由于患者卧床，消化功能减弱，抑制了胃肠蠕动，加重了便秘，致使患者排便困难，增加心脏负荷，容易诱发心脏骤停。因此，心肌梗死患者入院后3天没有大便者，可用肥皂水灌肠，鼓励多吃水果、蔬菜，协助定时排便，排便时护士应在床旁严密监护心电图和血压情况，保证排便安全。
3.心理护理
心肌梗死患者心理压力大，情绪激动，可加重病情，因此护理人员应多给患者做解释安慰工作，使患者消除紧张心理，避免情绪激动，增强战胜疾病的信心，主动配合治疗。对精神过度紧张的患者，应在医生的指导下应用镇静剂，口服安定片，同时应给患者创造一个安静、舒适、整洁的治疗休息环境。
4.饮食护理
由于心肌供血不足，血排出量减少，加上长时间卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，因此在饮食上应选择适合患者口味的低脂、低钠、易消化的流质饮食，同时要采取少量多餐，以免增加心脏负荷。
（第八节）隐匿性冠心病的治疗原则
健康提示：生活中，有些人虽然患有冠心病，却无临床表现，有的甚至心电图也显示正常，这类隐匿型冠心病常常给人们造成意想不到的打击，须予以重视。
一般心肌缺血的病人都伴有胸闷胸痛症状。临床上也有许多心肌缺血的患者，心电图表现为心肌缺血但患者并没有胸闷、胸痛、气短等症状，这在医学上称为“隐匿性冠心病”，亦称“无症状心肌缺血”。虽然隐匿性冠心病无症状，但其治疗原则同心绞痛。
