3.慢性滑膜炎 非特异性滑膜炎仅涉及滑膜本身，一般不损害关节内其他结构。在肩关节镜下可见滑膜充血、水肿和增生肥厚。类风湿滑膜炎在关节镜下可见滑膜增厚及挛缩，有绒毛菜花状突起，关节软骨被血管翳（肉芽组织增生）所侵蚀而呈破坏性改变。
4.肩关节内粘连 发生于损伤、感染和外科手术后。
在肩关节镜下见关节腔内充满黏液纤维素样渗出或条索状粘连。
肩关节镜检查有何适应证和禁忌证
1.适应证 ①对肩关节疼痛、有弹响或绞锁症状、X线检查阴性，需要进一步明确病因者，均可考虑应用肩关节镜检查。②对肩关节周围炎的关节内观察和治疗。
③对不明原因的肩关节滑膜炎做出诊断和活组织检查。
2.禁忌证 ①有严重的心、肝、肾功能障碍时不适宜做肩节镜检查。②肩关节有急性炎症时，不宜做肩关节镜的检查。
B超能诊断肩周炎吗
肩周炎的B超检查是近些年开展的诊断肩周炎的一个新项目，由于该项检查无疼痛、无创伤、无副作用并且操作简便，费用低廉，所以很受欢迎。B超检查对肱二头肌长头腱及腱鞘的情况，比X线造影能提供更有价值的资料，能检出腱鞘的炎性渗出。
应用B超检查肩袖，能很好地显示肩袖的切面解剖，并显示肩袖破裂情况。如局部变薄，完全不显影，肩袖正常均匀反射波中断或被一个中央反射段代替正常波型等，对肩袖破裂的诊断灵敏度能达到90％左右。其中，显示肩袖未显影或有局部变薄的阳性发现，提示肩袖破裂的准确率可达100％，且无需进一步做关节造影。当显示肩袖正常均匀反射波中断或显示有中央反射波段时，肩袖破裂的诊断可靠性较前者低，此时建议在做任何手术治疗前或应用某些特殊疗法时，必须进一步做肩关节造影，以除外B超诊断的假阳性。
肩周炎的诊断依据是什么
肩周炎的症状和体征与其他肩关节疾病有许多相似之处，因此肩周炎的诊断应根据肩周炎的临床表现特点，使之能够与其他肩关节疾病区分开来。肩周炎的诊断主要依靠患者的主诉、病史、临床症状和体征。肩周炎的诊断要点有以下几点。
1.40岁以上中老年人，女性发病率高于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。常有风、湿、寒邪侵袭史或外伤史。
2.可能的诱因为肩部或上肢的外伤、慢性劳损、代谢障碍、内分泌紊乱、邻近部位的外科手术、受寒或缺乏运动。
3.肩部疼痛及活动痛，夜间加重，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。
4.主要的体征是触诊肩部可有一至数个较为明确的压痛点。常见的部位为患肩三角肌滑囊、肩峰下滑囊等处。
5.进行肩关节活动范围检查，可见肩关节各方向功能活动均有不同程度的受限，以外展、上举、外旋、内旋运动受限最为严重。疼痛期的被动运动检查可感到由于患者疼痛、肌肉痉挛所致的活动受限。冻结期的被动运动检查有一特征性的体征，即在被动运动检查终末，检查者可感到类似皮革状坚硬的抵抗感觉（终末感觉）。在进行肩关节活动范围检查时，还应考虑到患者的年龄、性别、病程、病情的严重程度等影响因素，以更好地对患者的肩关节活动度给予准确评价。
6.肩关节活动尤以上举、外展、内旋、外旋受限。
7.肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟。
8.肩周肌肉痉挛萎缩，肩前、肩后、肩外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“外展扛肩现象”。
9.X线片检查可大致正常，仅可显示骨质疏松、韧带或滑囊钙化点等退行性改变现象，以此可与其他肩关节骨性疾病鉴别。
10.肩关节造影术检查时可在注入造影剂时感到阻力，造影剂的用量明显减少，关节腔容积明显变小，下缘呈锯齿状，肩胛下隐窝可减小或消失。肩关节造影术为一有创性检查，因此它并非是肩周炎诊断的必须方法。
11.有关实验室检查基本在正常范围。
怎样判定肩关节粘连的程度
肩周炎和肩周软组织损伤除肩关节和肩周的疼痛外，后期均可能以肩关节活动受限为主症，因此有人认为单纯肩关节活动受限并不一定是已经发生了粘连。从临床观察看，颈椎病时，由于刺激了颈部神经根，致使相应支配区的肩部肌群痉挛可以表现为肩关节活动受限。肩部软组织损伤，由于瘀肿刺激可以导致肩部肌肉痉挛，也可以表现为肩关节活动受限。此时期的活动受限与粘连可能无关，即使是肩周炎的晚期，在肩关节及其周围已发生了粘连，但颈肩部的损伤病因的刺激也仍然是肩关节活动受限的一个重要因素，因此说活动受限的程度与关节粘连的程度并不一致，如何客观地用量的概念确定肩关节发生粘连的程度，在临床分期和治疗方面具有一定的参考价值。
在正常情况下，固定肩胛骨下角，肩关节可被动外展90°～100°。一旦肩关节粘连，其外展角度必然变小，称为肩肱节律紊乱。所以有人认为通过测量肩肱角，可以判定肩关节的粘连程度。若肩肱角大于90°，说明肩关节尚未发生粘连，患者的肩关节活动受限多为颈肩部的病损所致。若肩肱角为75°～85°属于轻度粘连；肩肱角为50°～70°属于中度粘连；肩肱角小于50°属于重度粘连。
肩锁关节病变如何诊断
肩锁关节是上肢与躯干之间的一个重要连接点，对肩胛骨和上肢起支撑作用。肩锁关节的结构是一个典型的滑膜关节，肩峰和锁骨的外侧端构成相对关节面，其间有关节软骨盘存在。纤维关节囊、喙锁韧带及其表面附着的三角肌、胸大肌腱膜，对肩锁关节的稳定性起着重要作用。
肩锁关节在剪切力或应力作用下，关节软骨面最易损伤。比如，有的患者仅因为划了几个小时的游船之后而发生肩痛，经系统检查发现是肩锁关节的病变。再如，厨师掂大勺的动作，对肩锁关节形成了职业性的反复劳伤，使喙锁韧带松弛或部分撕裂，肩锁关节出现松动和不稳定。由于关节的不稳定会发生关节的退行性变和损伤，软骨面磨损，软骨下骨硬化，肩锁关节的上方或前方边缘形成骨质增生，纤维关节囊增厚。骨质增生若往下生长，还可累及肩峰下滑囊和冈上肌腱，使肩峰下滑囊和冈上肌腱受刺激和磨损，出现无菌性炎症，并最终形成肩周炎。若是首先发生肩周炎时，由于局部的变性、渗出、增生和肌肉挛缩等，以及循环和代谢障碍等原因，炎症也常累及肩锁关节，而导致肩锁关节病变。
肩锁关节病变的表现特征是疼痛，通常局限于肩锁关节的顶部，稍偏上或后方，不向他处放散。患者常能准确指出疼痛的部位。肩锁关节可有肿胀，局部压痛，充分上举达150°以上时疼痛加重。当肩关节做被动极度内收时，也可使疼痛加重。肩锁关节病变主要由职业性劳损、慢性运动损伤以及退行性骨性关节炎等微小的累积性损伤引起，并可累及周围软组织，发生典型的“冻结肩”。
根据临床表现，肩锁关节病变不难诊断，必要时可以摄X线片辅助诊断。普通X线片因骨影重叠，不易显示肩锁关节间隙，应以肩锁关节为中心，由下向上20°～25°摄斜位片。正确的摄片可见关节面不规则，边缘骨质增生及硬化，关节面下骨吸收或囊样改变以及出现半脱位等。肩关节造影对诊断有帮助，但由于损伤和操作复杂等因素，临床上不太主张应用。
肩袖损伤如何诊断
对肩袖断裂做出准确的临床诊断并非易事。对凡有外伤史的肩前方疼痛伴大结节近侧肩峰下区域压痛的患者，若合并存在下述4项中任何一项阳性体征者，都应考虑肩袖撕裂的可能性。①臂坠落试验阳性。②撞击试验阳性。③盂肱关节内摩擦音。④举臂困难或60°～120°阳性疼痛弧征。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩，则表示病变已进入后期阶段。对肩袖撕裂的可疑病例，应进一步做下述辅助诊断。
1.X线片 对本病诊断无特异性。肩袖断裂可促使肱骨头上移，使肩峰下间隙狭窄。部分病例大结节部皮质骨硬化，表面不规则，松质骨萎缩，骨质稀疏。此外，X线片对是否存在肩峰位置异常，肩峰下关节面硬化、不规则，以及大结节异常等撞击征因素提供依据。在上举位摄取前、后位X线片，可直接观察大结节与肩峰的相对关系。X线片检查还有助于排除和鉴别肩关节骨折、脱位及其他骨和关节疾病。
2.关节造影 造影剂用60％泛影葡胺20毫升和1％利多卡因20毫升混合，配制成含30％泛影葡胺和0.5％利多卡因的混合溶液，做肩关节造影用。成年人肩关节造影一般注入15～20毫升造影剂。穿刺部位在喙突尖的外侧及下方各1厘米处。局部浸润麻醉后做盂肱关节腔穿刺。如针尖已进入盂肱关节间隙或注入1毫升造影剂，见造影剂均匀弥散于肱骨头及盂肱间隙，穿刺即告成功，把其余造影剂徐徐注入，直至盂肱关节囊的腋下皱襞、肱二头肌长头腱鞘及肩胛下肌下滑液囊均已显影为止。如果发现造影剂外溢，出现于肩峰下间隙或三角肌下滑囊内，则说明肩袖存在破裂，造影剂通过肩袖破裂孔从盂肱关节腔溢出，进入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可证实肩袖的完全性破裂。该方法是比较直接和可靠的诊断方法。也可采用碘造影剂和空气混合的双重对比造影方法，一般注入造影剂5～6毫升，过滤空气20～25毫升。双重对比造影对肩袖的关节面侧能更清晰地显示，对肩袖关节面侧部分肌腱断裂的诊断有一定帮助。关节造影术应严格遵循无菌操作，有碘过敏史者禁忌使用碘剂造影。造影摄片一般摄取臂下垂位的盂肱关节内旋及外旋位，臂外展上举位的内旋、外旋位以及在轴位摄取盂肱关节内旋及外旋位，共6个位置。也可在上臂被动运动过程中发现最清晰、最典型的造影图像予以摄录。肩关节造影对肩袖完全性破裂做出鉴别诊断是一种可靠、安全的方法。
3.超声诊断法 超声诊断属于非侵入性诊断方法，简便、可靠，能重复检查。对肩关节损伤能做出清晰分辨。肩袖挫伤可见肩袖水肿、增厚。部分断裂则显示肩袖缺损或萎缩变薄。完全性断裂能显示断端及裂隙以及缺损的范围。
4.关节镜检查 由后方入路能观察盂肱关节腔的前壁→肩胛下肌腱及上壁→冈上肌腱。能直接观察肩袖破裂的部位及范围，发现关节内的一些继发性病理变化，是一种直接的诊断。
肩峰下滑囊炎如何诊断
肩峰下滑囊又称肩峰下结构，因它在三角肌下面，又称三角肌下滑囊（或结构）。具有滑润肩肱关节、减少磨损，不易劳损的作用。当活动过程中，肩关节超外展时，其大部分进入肩峰下，自然下垂时则大部分存在于三角肌之下。其上为肩峰，与喙突靠牢，其底为冈上肌；其下和各短小肌腱及肱骨大结节相连。该组织位于活动频繁、运动范围又大的肩关节的肩峰与肱骨之间，长期反复摩擦致损。急性炎症性渗出肿胀、疼痛、滞动感，日久慢性炎症残存，不断刺激，组织肥厚，相互粘连，以囊内为著，失去正常的缓冲功能，从而影响关节的展、举、旋转的活动，出现活动痛及压痛，并常与邻近组织慢性炎症并存，且互为因果、渗透转变。
主要症状：在肩关节外侧肩峰下滑囊部位有压痛，当三角肌主动收缩，上肢外展时，发生疼痛。有时因滑囊肿大，而引起肩部轮廓扩大，并可在三角肌前缘鼓出一个圆形肿块。局限性压痛、肩痛，运动受限是肩峰下滑囊炎的主要症状。疼痛逐渐加剧，夜间痛较著，常痛醒，运动时疼痛加重，尤以外展和外旋时为著，一般位于肩的深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部及颈、手等处放射。压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位。当滑囊肿胀积液时，亦可在肩关节区域三角肌范围内出现压痛。为减轻疼痛，患者常使患肩处于内收和内旋位。X线检查可见冈上肌的钙盐沉着。
肩部撞击综合征如何诊断
在诊断方面，除了以上的一些临床症状与体征外，X线、B超、关节造影以及磁共振成像（MRI）检查都有一定的临床诊断意义。
1.X线片 对第1期、第2期及第3期撞击综合征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时，对肩峰下撞击综合征具有参考价值。①大结节骨疣形成。②肩峰过低及钩状肩峰。③肩峰下面致密变、不规则骨质增生形成。④肩锁关节退变、增生，形成向下突起的骨质增生，致使冈上肌出口狭窄。⑤肩峰－肱骨头间距（A－H间距）缩小。正常为1.2～1.5厘米，小于1.0厘米应为狭窄，≤0.5厘米提示存在广泛性肩袖撕裂。⑥前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵蚀、吸收；肱骨大结节脱钙、被侵蚀和吸收，或发生骨的致密变。⑦肱骨大结节圆钝化，肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。
上述①～③点X线征象结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验，应考虑撞击综合征存在。④～⑦点X线征象属于撞击综合征晚期表现。
2.造影术 对撞击征晚期阶段并发肩袖断裂，造影术仍为目前完全性肩袖断裂特异性最高的诊断方法。
3.MRI检查 无创诊断方法MRI检查对软组织病变有很高的敏感性，随着经验的积累，MRI检查对肩袖损伤诊断的特异性也在不断提高，已逐渐成为常规诊断手段之一。
4.超声诊断法 属非损伤性检查法，具有可重复性，对肩袖水肿、出血，以及腱内断裂和完全性断裂均有一定的诊断价值。
