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第24章 眼病诊疗知识(11)

92.脱髓鞘性视神经病变

本病是一种自身免疫性疾病,可能是病毒感染激起机体对自身神经髓鞘的超敏反应。先是急性炎性变化,继则发生强烈的脱髓鞘变化和视神经轴索变性,最后以胶质增殖而告终。眼部症状主要为视力障碍。临床上见于下列疾病:

(1)多发性硬化:为慢性神经系统脱鞘性病,多数发生在20~40岁。典型的三症为眼球震颤、间断言语与视神经萎缩。最先出现的症状是球后视神经炎型视力障碍;偶呈视神经乳头炎型。约有25%病人有个别眼外肌麻痹或核间性眼肌麻痹,致有复视症状。多数为外直肌麻痹及上睑下垂,瞳孔表现不一,较多见的是大小不等。

(2)视神经脊髓炎:为双眼急性视神经炎伴有横贯性脊髓病变,可发生于任何年龄。临床表现为双眼视力急骤减退,严重者几成黑蒙,瞳孔散大,对光反应迟钝,眼底检查视盘可正常或呈视乳头炎,脊髓症状表现为两下肢感觉及运动麻痹,可伴发排尿、排便障碍及脑干麻痹。

(3)弥漫性轴周性脑炎:好发于儿童,主要累及大脑半球和小脑,好发于枕叶,累及视放射,渐渐向颞叶及顶叶发展。最突出的症状是双眼视力下降,可出现同侧偏盲或全盲,最后出现视神经萎缩。

(4)急性播散性脑脊髓炎:患者多属小孩及青年,常发生于其他传染病如麻疹、流行性腮腺炎的恢复期,也可发生于接种牛痘、狂犬疫苗之后。一般以高热、头痛和呕吐开始,继而有偏瘫,意识障碍以致昏迷。眼部症状主要是眼肌麻痹及视力障碍,表现为球后视神经炎或视神经乳头炎,视野检查可发现中心暗点,偏盲或全盲。

这类眼病,用皮质类固醇在急性发作期有效,应配多种维生素,如维生素B(下标1)、维生素B(下标12)等以及血管扩张剂,为常规治法,中药可用复方丹参片、刺五加片、杞菊地黄丸、石斛夜光丸等,应配合针灸以保护和挽救视功能。

93.中毒性弱视

(1)酒精、烟草中毒性弱视:酒精、烟草中毒性弱视,是因慢性酒精及烟草中毒损害双侧视神经的乳头黄斑束,造成的视力障碍及视野改变。因长期多量喝酒、吸烟所致。预后较差,重在预防。

双眼视力逐渐下降,可伴红色盲。眼底初期正常。末期发生视神经萎缩。视野检查,在生理盲点和中心注视点之间出现横椭圆盲点。此盲点的特点,是在一比较盲点和中心注视点之间出现横椭圆盲点,是在一比较盲点之中又有一或二个较致密的核样盲点。

如果只有一核,其核在注视点和生理盲点之中;如有二核,一在注视点外侧,一在生理盲点的内侧。VEP检查,显示振幅下降,潜伏期延长。

戒烟酒。用长效维生素B(下标12)250~500μg,肌内注射,每日1次,共10次,以后改为每周2次,约10次。再改为每周1次。可用数月。普通维生素B(下标12),因含氰根不宜使用。5%硫代硫酸钠30~40毫升,静脉注射,每日1次,共10~20次。口服胱氨酸50~100毫克,每日1次,用药半年。维生素B(下标6)10毫克,每日3次。

(2)乙胺丁醇中毒性弱视:乙胺丁醇中毒性弱视为该抗痨药物所致的视力障碍疾病。多在用药2~3个月后发病。但有时用药量不大即可发病。一般停药后视力逐渐恢复。重者发生视神经萎缩,视功能不能恢复。双侧视力下降。亦可色觉异常。眼底正常或呈视乳头炎表现。视野有中心暗点、旁中心暗点、生理盲点至注视点的大暗点,象限性及周边性视野缺损。

立即停用乙胺丁醇,给予维生素B(下标1)、维生素B(下标2)、维生素C及肌苷等。

94.视神经萎缩

视神经萎缩,是由多种病因所致的视神经纤维的退行性变。

多见于视神经乳头炎和球后视神经炎的晚期,颅内及眶内占位性病变,颈内动脉硬化,颅骨发育异常及眼压升高,视神经的钝挫伤、穿刺伤、颅底骨折、视神经鞘膜内出血,奎宁、铅、酒精等外来毒素,以及糖尿病、妊娠、贫血或维生素缺乏等所引起,局部营养障碍,如视网膜中央血管阻塞、动脉硬化、缺血性视盘病变、青光眼以及急性失血等。遗传性疾病如视网膜色素变性、遗传性家族性视神经萎缩等亦可发生。

视神经萎缩的临床表现,主要为视力障碍、视野缺损和视盘褪色。眼外部常无变化,重症患者可见瞳孔散大。视力降低常为渐进性,并伴有夜盲及色觉障碍,严重者可致失明。但亦有视力突然丧失,而后出现眼底变化者,如急性球后视神经炎及外伤等。视野一般为同心性缩小,有时呈偏盲或局限性缺损,以红色及绿色视野受损较重。

视神经萎缩的眼底变化,一般分为原发性和继发性两种:原发性萎缩典型者,见于梅毒性脊髓痨及视神经外伤等。视盘呈苍白色,稍显凹陷,边界清楚,巩膜筛板网眼清晰可见,视网膜血管一般较细。若仅视盘黄斑束受损,则表现为视盘颞侧苍白,临床常称为轴性视神经萎缩。继发性视神经萎缩中的典型者,见于视乳头炎或视盘水肿之后,视盘呈灰白色混浊,边缘模糊不清,生理凹陷不能看到;动脉变细,有时伴有白线,静脉最初充盈曲张,以后亦变细。如因视网膜脉络膜炎引起者,则伴有陈旧性炎性眼底改变。

本病中医称“青盲”。应用中医综合疗法常可收到满意的疗效。其具体治法除辨证论治外,常结合病机施治,其中原发性者往往病因不明,常应用先调理后滋补的方法治疗。这类病人常与脏腑经络失调有关,通过调理,部分病人的视功能很快得到恢复。加味逍遥散常成为首选方剂。当服调理药视力不能再增进时,再酌情滋补,或补气血,或补肝肾。补气血的代表方剂有八珍汤、大补参芪丸(党参、黄芪、白术、茯苓、熟地黄、当归、川芎、白芍、枸杞子、石斛、石菖蒲);补肝肾的代表方剂有杞菊地黄丸、十全明目汤(熟地黄、枸杞子、桑椹子、蒺藜子、覆盆子、楮实子、女贞子、菟丝子、决明子、车前子)均可酌情加减。只要视神经没有完全萎缩,视功能恢复的可能性还是比较大的。对继发性者主要是针对原发病的治疗。在一些临床报道中,除了用调补的治法外,有用泻肝、解毒或破瘀的药物收效者,必须对具体病人具体分析,一旦主观认识符合客观病情,就能收到预期的效果。

疏通经络、调理气血的针灸疗法,具有特殊的治疗作用。常用的针刺穴位有睛明、球后、风池、养老、肾俞、肝俞、臂臑、足三里、足光明、三阴交等,远近配合,每次选用3~4个穴位,中等刺激,每日1次,留针30分钟,15次为1个疗程。针灸疗法还包括梅花针、耳针、头针、穴位埋线、穴位注射等众多内容。梅花针可扣打背脊两侧的膀胱经及头颈部位的相关穴位,每日1次,15次为1个疗程;耳穴可选用眼、目1、目2、肝、肾、皮质下、交感等针刺或贴药,针刺每日1次,15次为1个疗程,耳穴贴药每周2次,10次为1个疗程;头针取枕区,每日或隔日1次,10~15次为1个疗程;穴位埋线取肝俞、肾俞、臂臑、光明等穴,埋入羊肠线,2~3周1次,3次为1个疗程;穴位注射可用复方丹参注射液、复方当归注射液等作球后注射,肝俞、肾俞、臂臑、光明等穴均可选用,每次取双穴,轮流进行,15次为1个疗程。

还可中西医结合治疗,西药可用大量B族维生素、血管扩张剂及神经生长因子等,尽可能改善视功能。还有高压氧、体外反搏等疗法也可选用。多发性硬化、颅内占位性病变,最容易引起原发性视神经萎缩。在病因不明时,应转请内科、神经科会诊,以免延误病情。

95.视交叉病变

视交叉是两眼视神经纤维相互交叉的部分,实际上只有来自视网膜鼻侧的纤维在此交叉至对侧,位于蝶鞍的鞍隔之上,紧靠脑垂体、颈内动脉等重要组织。发生在视交叉及其邻近组织的肿瘤、血管疾病、炎症、外伤等,都可引起视交叉病变。因最终常导致视神经萎缩,故延误诊治,可引起失明。

视交叉病变,往往在出现明显全身症状之前,先表现出视野缺损,最典型的为偏盲,尤以双眼颞侧偏盲为最常见,临床上可提供定位诊断,比视力下降更为重要。如同时发现有单纯性视神经萎缩,则更具诊断意义。视交叉及其邻近组织的最常见病变有:垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、鞍区肿瘤卒中、鞍区炎症损害,如非特异性蛛网膜炎、空蝶鞍症、鞍区血管病变等。其中垂体瘤、颅咽管瘤、空蝶鞍症等还可能有内分泌失调,性征改变,口渴、多尿、肥胖等症状。应针对病因治疗,如因肿瘤所致者,转神经外科治疗。若由炎症引起,应选用抗生素及皮质类固醇类药物。中药可用丹栀逍遥散、知柏地黄丸、石斛夜光丸等,并配合针灸治疗为佳。

96.视觉皮质中枢损害

视觉皮质中枢损害,为视皮质受损后的视野改变,依损害部位的不同而变化。如枕叶后极受损时,出现双眼对侧偏盲性中心暗点;距状裂前端受损时,表现为对侧眼颞侧新月形缺损,距状裂中部受损时,表现为双眼对侧偏盲,黄斑回避和对侧的颞侧月形回避;中状裂后部受损时出现同侧偏盲性中心暗点;若双侧视皮质完全受损时,出现双眼全盲,即皮质性盲,表现为双眼黑蒙,瞳孔反射存在,眼底正常,不引起视神经萎缩。

本病的治疗应以疏通经络、调理气血为主,采用针灸治疗,常可收到满意的疗效。

(肖国士)

第十一节 眼眶及其他眼病

97.眶上神经痛

眶上神经为额神经较大的终末支,伴眶上动脉由眶上切迹或眶上孔离开眼眶,常在眶内分成内外支,又彼此吻合,支配额部上睑及结膜,所以眶上神经痛,局部不红肿,疼痛重点在眶上缘,常伴前头痛或眼睑眼球胀痛。而眶上神经是全身神经位置最浅表,可以在眶上切迹直接用手触到的惟一神经,易受风寒刺激而发痛。

副鼻窦与眶上神经的通道相邻,故副鼻窦的炎症,特别是额窦的炎症,最易累及眶上神经。

本病起病较急,或一侧或双侧,或持续或阵发,自觉眉棱骨疼痛,常伴眼球胀痛及前额痛,或痛连眶内,或痛连两颞,时轻时重,或伴恶心呕吐,或伴眩晕。由于许多有影响的西医眼科书,如《眼科全书》、《中国医学百科全书·眼科学》等均未列项收载,故在临床上常被忽视而造成漏诊。

本病中医称眉骨痛或眉棱骨病。以眉头攒竹部位疼痛为主症的眼科常见痛症。按经络辨证,属于三阳经合病,但以太阳经为主。

因足太阳膀胱之脉,起于目内眦的睛明穴,上行额部,交会于头顶。

位于眉头凹陷处的攒竹穴,是足太阳膀胱经的第二个腧穴,正好是眶上神经经过眶上切迹离开眼眶之处,故能主治头痛、眉棱骨痛、目赤痛、鼻塞流涕及三叉神经痛。手太阳小肠之脉,有一个分支,从颊部别出,起入眼眶下,而至鼻部,再至眼内角与足太阳经相接。又足太阳之筋,其支者为目上纲,足阳明胃之脉起于鼻旁,由此上行,左右相交于鼻梁上凹陷处。还有足少阳胆经中的阳白穴,位于瞳孔直上眉上1寸,也是眶上神经分支支配的地方,所以能主治前额疼痛和眉棱骨痛。丝竹空、太阳、中渚,为手少阳三焦的第三穴,虽远离眉端,可以通过本经循行终末穴(眉端处凹陷中),治疗颜面的病变。

所以这些穴位,是针灸与穴位注射或电荡治疗的主穴。体针常取太阳、攒竹透鱼腰,强刺激,留针20分钟,每日1次,5次为1个疗程;耳针常用针头在耳郭上寻找压痛点,在压痛点上针刺,埋皮内针或压丸治疗;穴位注射常用麝香注射液或当归注射液5毫升,注入眶上切迹处,每日或隔日1次,或用10%普鲁卡因2毫升,注入中渚穴或合谷穴,一般注射后眶上神经痛立即缓解,据临床观察,局部封闭、穴位注射可收到立竿见影的效果,用利多卡因常见的反应可引起短时间的上睑下垂,但药物作用消失后,上睑下垂也随之消失,不会遗留后遗症。封闭时应尽量避开皮下血管,行针的方向应与眶上壁的骨性眼眶平行,不得过深,以免刺伤眼球或刺入眶后,去针后应压迫1~2分钟,以防出血。

本病多突然发作,呈阵发性疼痛,或痛如电击样,不痛如常人,所以其病机除了属于三阳经合病外,还具有外风的特点,把它列入头风的范围,《证治准绳》称阴邪风,俗称眉骨风,既然是三阳经合病,就离不开用羌活、葛根、柴胡等引经药;既然属于外风证,也就离不开用白芷、蔓荆、藁本、细辛等祛风止痛药。因此,柴葛解肌汤自然就成为临床首选的方剂,再随证加减,自然就可以收到理想的止痛效果。不通则痛,酌情加入乳香、没药、五灵脂、三七等活血止痛药,则相得益彰,其效尤速。

本病除用针灸疗法和内服中药煎剂外,还有许多有效的简易疗法,可供选用。如中成药可用川芎茶调丸,或正天丸,每日3次,每次6克;外用药疗法可用食盐250克或艾叶、生姜适量,炒热,布包熨痛处,每日2次;单方验方疗法,可用葛根30克,白芷10克,川芎6克,水煎两次分服,每日1剂,方名选奇汤,为李东垣所创。

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