【方药】生脉散合养心汤、四逆散加减，柴胡10克，丹参15克，当归12克，白芍15克，五味子10克，麦冬15克，党参15克，川芎12克，甘草10克，枳壳6克，远志10克，生地黄15克，三七粉0.5克(冲服)。
本证多见于心肌病中后期者。加减：若失眠多梦，加柏子仁、朱茯神；大便偏干，加火麻仁、肉苁蓉、石斛；气短、乏力甚者，去党参，加西洋参、黄芪、陈皮。
心肾阳虚
【症见】心悸，气短，神疲乏力，畏寒肢冷，小便不利，水肿，下肢尤甚，甚则喘促难以平卧，舌淡胖，苔白，脉沉细。
【治法】益气活血、温阳利水。
【方药】真武汤合防己黄芪汤加味：附子12克(先煎)，黄芪30克，白术15克，桂枝10克，茯苓15克，生姜6克，赤芍15克，防己12克，丹参15克，车前子15克，猪苓12克，益母草30克。
本证多见于心肌病晚期，心力衰竭较重者。加减：若喘息不得平卧，为水气凌心泛肺之证，加葶苈大枣泻肺汤泻肺行水；若形寒肢冷阳虚甚者，加肉桂、干姜温阳散寒；兼恶心呕吐者，加生姜、陈皮、半夏和胃降逆。
阳气欲脱
【症见】心悸，喘促不能平卧，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡，苔薄，脉细微欲绝。
【治法】回阳固脱。
【方药】四逆汤合参附龙牡汤加减：人参5克(另煎兑服)，附子15克，干姜10克，五味子10克，生龙骨30克，生牡蛎30克。
本证为心肌病晚期临危状态，阴竭于内，阳脱于外。本证危急，可单用人参一味大补元气以回阳。此证危重，多药水难进，可静点参附注射液、生脉注射液，以益气敛阴回阳。
二、饮食疗法
(1)桂参汤：桂圆肉30克，远志15克，丹参15克。水煎加红糖，每日2次代茶饮。本方具有补血活血，宁心安神作用，用于心肌病心虚气滞，心神不宁者。
(2)莲子甘草饮：莲子心2克，生甘草3克。开水冲泡代茶，每日数次。本方具有清心解热功用，用于心火内盛者。
(3)丹参饮：丹参30克，加水300毫升，煎取200毫升，去渣，加冰糖适量，微甜为度，每次饮30毫升，每日2次。本方具有活血化瘀功用，用于心血瘀阻者。
(4)枣仁粳米粥：酸枣仁50克，捣碎，浓煎取汁，以粳米100克煮粥，半熟时入酸枣仁汤同煮，温服，淡食或加糖均可。具有补血安神功用，用于心神不宁者。
(5)五味子膏：五味子250克，水洗净浸半日，煮烂滤去滓，浓缩，加蜂蜜适量，收膏贮藏，每服20毫升，每日2～3次。具有益气敛神作用，用于心气不足，心神不敛者。
(6)磁石粳米粥：磁石60克，打碎，于沙锅中煮1小时，滤去渣，加猪腰子1个。温服，每日1次，具有镇心安神的作用，用于心神不宁。
三、生活调理
(1)心理护理：心肌病患者多较年轻，病程长、病情复杂，预后差，故常产生紧张、焦虑和恐惧心理，甚至对治疗悲观失望，导致心肌耗氧量增加，加重病情。所以，在护理中对患者应多关心体贴，常予鼓励和安慰，帮助其消除悲观情绪，增强治疗信心。另外，注意保持休息环境安静、整洁和舒适，避免不良刺激。对失眠者酌情给予镇静药物。
(2)休息：无明显症状的早期患者，可从事轻工作，避免紧张劳累。心力衰竭患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动，护士应根据病情协助患者安排有益的活动，但应避免剧烈运动。合并严重心力衰竭、心律失常及阵发性晕厥的患者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷及心肌耗氧量。护士应协助做好生活护理，对长期卧床及水肿患者应注意皮肤清洁干燥，注意翻身和防止压疮。
(3)饮食：给予低脂、高蛋白和维生素的易消化饮食，避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负担。对心功能不全者应予低盐饮食。同时耐心向患者讲解饮食治疗的重要性，以取得患者配合。此外，应戒除烟酒。
第六节高度警惕心力衰竭
一、简介
心力衰竭(心衰)是由许多不同病因(如冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢等)引起的一种临床综合征。其临床表现反映了一种基本的异常：心肌收缩力减弱，心排血量不能满足身体的需要。不同程度的心衰，即便是最轻的一种也是严重的健康问题，必须予以治疗。
二、表现
(一)左侧心力衰竭
1.呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量减低所引起。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸(迫坐呼吸)。阵发性夜间呼吸困难是左侧心力衰竭的一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟，症状即告消失，重者发作时可出现发绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心源性哮喘。
2.咳嗽和咯血是左侧心力衰竭的常见症状。
多与呼吸困难并存，咳血色泡沫样或血样痰。
3.其他可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈-斯呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。
(二)右侧心力衰竭
1.上腹部胀满是右侧心力衰竭较早的症状。常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。
2.颈静脉怒张是右侧心力衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝颈静脉反流征阳性。
3.水肿右侧心力衰竭早期，体液潴留达5千克以上时才出现水肿。心源性水肿多先见于下肢，卧床患者常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，常伴有夜间尿量的增加。少数患者可有胸腔积液和腹水。胸腔积液可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较多，其原因不甚明了。
4.发绀右侧心力衰竭者多有不同程度的发绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左侧心力衰竭者为明显。严重贫血者发绀可不明显。
5.神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。
(三)全心衰竭
可同时存在左、右侧心力衰竭的临床表现，也可以左或右侧心力衰竭的临床表现为主。
三、诊断要点
1.左侧心力衰竭的临床主要表现
(1)症状有劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸，乏力，以及咳嗽，喘急，咳粉色泡沫痰等急性肺水肿表现。
(2)体征为左心室增大，心尖区舒张期奔马律，肺底湿啰音，胸腔积液。
(3)X线提示心脏扩大、肺淤血。
2.右侧心力衰竭的临床主要表现
(1)症状有腹胀，食欲下降，尿量少，夜尿多，下肢水肿等。
(2)体征为心脏增大，以有心室为主者可伴心前区抬举性搏动，胸骨左缘听到舒张早期奔马律，两肺有湿性啰音，肝大，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性。
(3)X线提示心影增大，上腔静脉增宽，右房及右室增大。
3.心功能分级
Ⅰ级心脏病患者体力活动不受限制(代偿期)；Ⅱ级较大活动时，患者出现症状(心衰Ⅰ度)；Ⅲ级轻度活动即有症状(心衰Ⅱ度)；Ⅳ级任何活动及休息时都有症状(心衰Ⅲ度)。
四、治疗
(一)西医治疗
休息、吸氧、改善心肌收缩力、纠正致病因素(如心律失常、高血压等)、利尿、限制钠盐等。药物治疗包括利尿药、血管紧张素转换酶抑制药(简称ACE抑制药)、洋地黄类药物、血管扩张药等。
(二)中医治疗
本病归属于中医学“心悸”“怔忡”“水肿”“喘咳”“痰饮”“心痹”等病的范畴，中医病机特点为心气、心阳衰微，推动无力，血脉瘀滞，水饮内停。
心肺气虚，血瘀痰阻
【症见】心悸，胸闷气短，动则加剧，咳嗽，咳吐白痰，或咳血痰，神疲乏力。舌暗红，苔薄，脉结代。
【治法】补益心肺，活血化痰。
【方药】养心汤加减。
党参15克，黄芪20克，炙甘草9克，桂枝9克，当归9克，川芎9克，半夏9克，茯苓15克。
随症加减：两颧暗红，发绀者，加桃仁9克，红花9克，益母草15克，以加强活血化瘀；咳吐白痰，喘憋不得卧者，加葶苈子15克(包煎)，桑白皮15克，以泻肺化饮。
气阴两虚，心血内瘀
【症见】心悸怔忡，稍活动即加剧，神疲乏力，头晕，盗汗，颧红，心烦失眠。舌质偏红，脉结代或细数。
【治法】益气敛阴，活血养心。
【方药】生脉饮合炙甘草汤加减。
党参15克，麦冬15克，五味子5克，炙甘草9克，桂枝9克，生地黄12克，酸枣仁15克，丹参15克。
随症加减：阴虚内热，烦热盗汗、心悸明显者，加黄连3克，知母9克，以清虚热；伴足肿者，加黄芪15克，白术12克，防己15克，以健脾益气行水。
心肾阳虚，血瘀饮停
【症见】心悸、胸闷、喘急，咳嗽、咳白泡沫痰，畏寒肢冷，腰酸尿少，面色苍白或青紫，全身水肿。舌黯淡，苔白，脉沉细或结代。
【治法】温补阳气，化瘀逐饮。
【方药】真武汤合四物汤加减。
附片15克，干姜5克，桂枝9克，白术15克，茯苓15克，当归9克，白芍9克，泽兰15克。
随症加减：神疲乏力者，加黄芪30克，党参15克，以补气；腹胀、纳少、恶心者，加大腹皮9克，陈皮9克，半夏9克，以健脾行气，消胀健胃。
阴阳俱虚，心阳欲脱
【症见】心悸憋喘，面色青灰，尿少肢肿，烦躁不安，张口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷。舌质淡晦，苔白或苔少，脉沉细欲绝。
【治法】补气回阳，益阴固脱。
【方药】参附龙牡汤。
红参5克，附片15克，炙甘草9克，龙骨30克(先煎)，牡蛎30克(先煎)，麦冬15克，五味子9克，山茱萸15克。
随症加减：喘急哮鸣，不能平卧者，加黑锡丹6克，以镇纳浮阳。
五、饮食疗法
1.羊肉250克，桂皮3克，黄芪50克，当归9克。将羊肉切块，炝锅煸炒后，再加入桂皮、黄芪、当归及水炖熟，最后加姜、酒、盐、味精等即成，分次服食。
适用于慢性心衰阳气衰微，水气凌心者。
2.莱菔子粥：莱菔子15克，粳米100克。粳米洗净，莱菔子洗净，除去杂质，装入纱布袋内，扎紧袋口。纱布袋放入锅内，加清水适量，用中火熬成汁，取出纱布袋不用。粳米，汤汁放入锅内，用武火烧沸后，转用文火煮至米烂成粥。每日两次，做早、晚餐食用，利水消肿明显。
3.白茯苓粥：白茯苓粉15克，粳米100克。粳米、茯苓粉放入锅内，加水适量，用武火烧沸后，转用文火炖至米烂成粥。每日两次，早、晚餐食用。利尿效果较好。
4.莱菔子山楂红枣汤：莱菔子10克，山楂50克，红枣100克。将莱菔子用小纱布袋装好，红枣，山楂去核、洗净一同放入锅内煮熟即可食用。每日两次，早、晚餐服用。具有利尿、补血、消食作用。
六、生活调理
心衰患者家庭护理要点：
合理休息是减轻心脏负担的重要方法。白天除午睡外下午宜增加数小时卧床休息，保证充足睡眠。步行有助静脉血回流到心脏，从而改善心功能不全症状。
合理饮食在心功能不全的康复中极为重要。原则为：低钠、钾平衡、低热量、清淡易消化、维生素足量、禁烟酒等等。注意少食多餐，因为饱餐后可诱发或加重心衰。
合理用药要严格按医生处方。心衰患者不能自作主张更改药物或停药，以免发生严重后果。
七、预防与保健
护理要点
1.合理安排作息。对心功能Ⅲ级的患者，一天大部分时间应卧床休息，并以半卧位为宜。在病情得到控制后，稍事下床活动和自理生活，适当进行户外散步，减少由于长期卧床引起的下肢栓塞、肺部感染和体力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ级的患者，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻心脏负担。
2.气急明显者，可给予吸入袋装氧气。
3.重度心力衰竭、明显水肿或年老体弱的患者，容易产生下肢静脉栓塞、肢体萎缩、肺炎和压疮等。原则上不能移动患者，必要时只能轻轻地调换床单及衣服。痰不易咳出时，可适当用侧体引流。
4.心力衰竭患者要限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致水肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。
5.冠状动脉心脏病、高血压心脏病和肥胖者宜用低脂及低胆固醇饮食。严禁烟酒和刺激性食物。控制水分。
6.要经常注意心律和心率的变化。对正常窦性心律患者，用测脉率即可；如有心房颤动的患者，可通过听诊器来测量心率。发觉病情有异常变化，应立即送医院治疗。
7.心力衰竭患者应避免过度劳累和精神刺激，要节欲或避孕，病情严重者应遵医嘱暂禁妊娠，以防止心力衰竭发作。
8.气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道感染，减少发作诱因。
9.心力衰竭是心脏病的危重表现。心脏病的重要特点是病情变化快，且有并发症的突然死亡的意外，故必须严密观察病情。如出现急性心力衰竭症状：突然呼吸困难，不能平卧；或急性肺水肿症状：气急、发绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿性啰音，应及时送医院抢救。家属应学会识别上述病情。
