中药采用清热解毒、舒肝理气、利胆止痛、通里攻下等，常用药物有柴胡、黄芩、半夏、木香、郁金、木通、栀子、茵陈、大黄等，可辨证施用。
五、预防
同慢性胆囊炎。
第十二节慢性胆囊炎
慢性胆囊炎在临床中较为常见，一般多由急性胆囊炎未彻底治愈引起，部分与胆囊结石并存。本病平时可无任何症状，或只有轻微的类似胃病的表现，但常反复急性发作。
一、病因
1.细菌感染：其病原大多为肠道寄生菌群，也可由病毒、寄生虫等各种病原体感染引起。
2.胆囊结石：约70％的慢性胆囊炎患者胆囊内存在结石，结石可刺激和损伤胆囊壁，并引起胆汁排泌障碍。
3.化学刺激：当胆总管与胰管的共同通道发生梗阻时，胰液反流进入胆囊，损伤胆囊黏膜上皮。
4.其他：急性胆囊炎反复迁延不愈转为慢性胆囊炎。胆固醇的代谢紊乱，胆汁中胆固醇浓度高并沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。
二、临床表现
慢性胆囊炎常缺乏典型症状，也可无症状，部分可有比较剧烈的绞痛发作，也有表现为轻重不一的上腹胀痛或右肩胛区疼痛，并往往在进食油煎或脂肪性食物后加剧。常见恶心，一般无呕吐，急性发作时常伴呕吐或发热。除非伴有总胆管结石，一般无黄疸。
有时出现上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲不振等症状，有时与胃部病变难以鉴别。
三、诊断
典型症状结合B超、cT等检查，一般不难诊断。B超检查可发现胆囊肿大或缩小，壁增厚且模糊粗糙，常与结石并存。cT检查对未合并结石的慢性胆囊炎诊断较为困难，需参考临床表现及其他影像学检查，主要表现为胆囊缩小，壁增厚。此外，需注意与消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎等鉴别。
四、治疗
慢性胆囊炎一般难以彻底治愈，手术是唯一的根治方法，但对于诊断未肯定、症状不重且胆囊功能正常者，可考虑给予内科治疗。
1.一般治疗：症状明显者宜进食低脂肪、低胆固醇的饮食。应大量饮水，保持每日1500～2000毫升水量的摄人，以利于胆汁的稀释。疼痛明显者可使用抗胆碱药物如654—2等。
2.西药治疗：主要是利胆和溶石，常用药物有消炎利胆片、熊去氧胆酸片、胆酸钠、羟甲烟胺等。
3.中药治疗：是目前常用且有效的治疗方法，可根据临床表现不同辨证施治。常用中成药有益胆片、利胆片、金胆片等。
五、预防
1.保持愉快的心情，注意劳逸结合，寒温适宜。
2.饮食有节，避免过食油腻、肥甘之品及生冷食物。多食新鲜蔬菜、水果，以及富于营养且易消化的食品。
3.当发生肠道寄生虫，尤其是蛔虫感染时，要积极治疗，避免胆道蛔虫症。
4.彻底治疗邻近器官的炎症，以防炎症扩散，波及胆道。
5.中年女性及肥胖之人，要加强体育锻炼，合理减肥，增强体质。
第十三节胆石症
胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的一种疾病。临床中，本病较为常见，女性发病率偏高，其临床表现取决于胆石所在部位、并发症和阻塞的程度及有无感染，大多数病例与慢性胆囊炎并存。本病中医属“胁痛”、“黄疸”范畴。
一、病因
病因迄今尚未完全明了，可能与下列因素有关。
1.代谢因素：正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成结石。如妊娠后期、老年人，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功能受损者，胆汁酸分泌减少也易形成结石。
2.胆囊因素：某些因素使胆囊收缩功能减退，胆汁在胆囊中淤积潴留、浓缩、分层等易于结石的形成。
3.胆系感染：文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等，可见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，则可成为结石的支架。
4.其他：口服避孕药、维生素A缺乏、食物中缺乏纤维素等易形成胆结石。
二、临床表现
其临床表现取决于胆石所在部位和阻塞的程度及有无感染。
据统计，34％～50％的胆结石患者可无任何症状，大多数是在体检中发现的，大约10％的结石患者5年后出现症状。
1.胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉右上腹闷胀或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、暖气、腹胀等消化不良症状，易误诊为胃病或肝炎。较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；发病早期无感染，故无寒战、发烧，当伴发胆囊感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。
2.胆总管结石：结石可来自于胆囊或肝内胆管，也可原发于胆总管。较小的胆囊结石可经胆囊管坠入胆总管，引起阻塞性黄疸及胆管炎。胆总管结石病人约75％出现黄疸，黄疸的深浅随结石嵌顿程度而异，且有波动性升降。如胆石阻塞胆道合并感染时，可同时出现腹痛、发热与黄疸（charcot三联征）。严重者可有血压下降，中毒性休克，以及高热、谵妄、神志改变甚至昏迷，死亡率高。
3.肝内胆管结石：其临床表现可因病变部位的不同而多样化。当结石降人肝外胆管造成胆道梗阻，可出现胆总管结石的相应症状；若结石并未脱落进入肝外胆道，有时也会并发感染，此时可出现寒战及高热等症状，严重时出现中毒性休克，但病人可以不出现腹痛及黄疸，常易误诊。有时肝内胆管结石因长期阻塞肝内胆管，导致肝脏发生病变，如肝组织坏死，形成脓肿，最后使一部分肝脏发生萎缩而失去正常的功能。
三、诊断
典型临床表现结合B超和CT等检查，一般多可作出初步诊断。胆石症急性发作期，白细胞总数和中性粒细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，血清总胆红素、直接胆红素、AKP、LDH、吖一GT等均有升高，而转氨酶升高不明显，一般在400斗以下，与胆红素升高不成比例，提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻，血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、1一GT往往升高。对于临床表现不典型但怀疑有胆石病且经B超和cT检查难以明确者，可采用以下检查，有助于诊断。
1.静脉胆道造影：对不宜口服胆囊造影者可采用该方法检查。
将50％，葡萄糖液与50％胆影葡胺各20ml静脉缓慢注入，一般注入后20～60分钟，x线片能清晰显示肝内外胆管，对诊断胆管结石有利。如果胆管显影良好，而胆囊不显示，则提示胆囊存在有急、慢性炎症或有结石胆囊管梗阻。因该方法较繁琐且成像效果较差，目前该检查方法已较少使用。
2.经皮肝穿刺胆道造影术（门c）：是一种损伤性检查，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症。适用于原因不明的梗阻性黄疸。
3.内镜下逆行胰胆管造影（ERcP）：经十二指肠乳头插管，注入造影剂，可清楚显示胆道及胰管病变（包括结石、肿瘤与狭窄等），并可通过内镜进行胰胆疾病的治疗。
4.术中胆道造影：对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是极好的补充，方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度15％～20％，的造影剂30ml左右，即可获得较清楚的胆系影像，结合探查所见，便能全面了解肝胆情况，有利于诊断治疗，可降低胆道残余结石率。
胆石症急性发作期，其症状与体征易与消化性溃疡急性穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、右肾结石、黄疸肝炎等混淆，应注意鉴别。
四、治疗
1.内科治疗
（1）一般治疗：胆石症急性发作期应卧床休息、禁食或进食低脂饮食，对腹胀或呕吐明显者给予胃肠减压，腹痛明显者给予解痉止痛或镇静剂，常用药物有阿托品、硫酸镁、维生素K，等，尽量不用杜冷丁或吗啡，因其能引起Oddi括约肌痉挛，必要时可与阿托品等合用，效果更好。注意观察生命体征变化，补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。胆石症常合并细菌感染，应给予积极抗感染治疗，一般选用对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物。
（2）药物治疗：主要是溶石治疗，分为口服溶石治疗及灌注溶石治疗，前者常用药物有熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸及中药等，但效果不佳；后者为局部灌注溶石治疗，具有定位准、效果好等优点，但复发率高，局部刺激较大，有一定的风险。常用药物有胆酸钠、甲基叔丁醚、辛酸甘油酯等。
（3）中医中药治疗：主要是疏肝利胆、理气止痛、清热利湿、通里攻下等，常用药有：柴胡、黄芩、厚朴、枳实、木香、郁金、白芍、栀子、茵陈、大黄等，可辨证使用。单一中药治疗效果常不理想，最好同时使用溶石治疗。
2.手术治疗
为有效的根治方法，其手术适应证是：
（1）胆管结石伴有严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；
（2）长期反复发作的胆管阻塞和感染，经保守治疗无效者；（3）胆道造影发现有机械性梗阻者（狭窄或结石嵌顿）；（4）胆囊结石绞痛发作频繁，有急性化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、伴有弥漫性腹膜炎者；
（5）胆囊管结石嵌顿；
（6）急性化脓性梗阻性胆管炎。
常用的手术方式有：
①胆囊切除术。
②胆囊造瘘术，近年已较少使用，主要用于胆囊炎症较重或其他情况不能急诊胆囊切除术者。
③胆总管探查引流术，是治疗胆管结石的基本方法。
④胆肠吻合内引流术。
⑤肝叶切除术，适用于肝内胆管结石局限于一侧肝叶（段）内，不能采用其他手术取净结石，或肝组织有萎缩，需切除病变肝叶（段）以根除病灶者。
3.内镜治疗
为近年来发展较快且效果明显的治疗手段，包括经内镜乳头括约肌切开术（EsT）、经内镜乳头气囊扩张术（ElBD）、经内镜鼻胆管引流术（ENBD）和腹腔镜胆囊切除术等。目前认为，传统开腹胆囊切除术由于手术创伤大，病人较为痛苦，术后易发生并发症，特别是老年人及有心肺功能不全、糖尿病、肝硬化等疾病的患者，由于身体状况较差，开腹手术风险性更大。腹腔镜胆囊切除术则较好地克服了开腹手术的缺陷，是目前世界上治疗胆囊结石最好的方法。它与传统的开腹手术相比具有以下特点：损伤小、痛苦少、手术时间短、恢复快，术后切口疼痛轻微，住院时间较短（一般手术后2～3天即可出院），且不受年龄和体质的限制。
胆总管结石可引起急性化脓性胆管炎（表现为腹痛、高热和黄疸）和急性胰腺炎，一旦诱发重症胆管炎或重症胰腺炎，死亡率较高。目前，胆总管结石的治疗方法较多，但通过内镜经口腔进行取石是最好的治疗方法，与开腹手术相比有如下优点：不需麻醉，创伤小，痛苦少，恢复快，并保持胆道系统完整性。对于胆囊结石合并胆总管结石的病人，也可采用腹腔镜外科和内镜外科联合治疗，同样达到不开腹治愈的目的。方法是先用内镜取净胆总管结石，然后再通过腹腔镜手术切除胆囊。过去，对于急性化脓性梗阻性胆管炎常需急诊外科手术，因并发症多，目前，多主张急诊内镜下鼻胆管引流，待病情稳定后再予手术或内镜取石。
4.体外震波碎石
对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症，费用较高。胆管内结石可以试用，但效果不理想。
五、预防
1.饮食以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄人要适量。
2.多吃含维生素A的水果和蔬菜，如胡萝卜、菠菜、苹果等，有利于胆固醇代谢，可减少结石的形成。保持大便畅通。
3.讲究饮食卫生，可以免除或减少肠道蛔虫病。
4.改变生活方式，加强运动和锻炼，可增强胆囊收缩功能。
5.定期体格检查，发现胆囊炎应积极治疗，对预防胆囊结石有益。
6.尽量避免服用某些药物如噻嗪类利尿剂、安妥明及口服避孕药等。
7.保持心情良好。
第十四节胃肠神经官能症
胃肠神经官能症，又称胃肠道功能紊乱，为一组胃肠综合征的总称，它包括原因不明的消化不良、神经性嗳气、神经性呕吐、神经性厌食、癔球症、肠易激综合征等。是由于高级神经中枢功能紊乱所引起的胃肠功能障碍，主要表现为胃肠的运动与分泌机能失调，可伴有其他官能性症状。本病相当常见，以青年女性为多。本病中医属“痞满”、“嗳气”、“呕吐”、“梅核气”、“泄泻”等病征范畴。
