新月体性肾炎(crescentic glomerulonephritis)，又称为毛细血管外增生性肾炎(extracapillary glomerulonephritis)，是病理特征为大量新月体形成的肾小球肾炎。新月体性肾炎临床往往表现为急进性肾小球肾炎综合征，简称急进性肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)，是一组病情发展急骤的综合征，其特征是急性起病后，在数周或数月内既可由蛋白尿、血尿、水肿、高血压迅速发展至少尿、无尿、肾功能衰竭，预后恶劣。
中西医病发病机理
急进性肾炎的临床患病率较低，在全部肾小球肾炎患者中，表现为急进性肾炎者占2%～4%，占肾穿刺病人的2%～5%，一般男性发病多于女性，为2∶1，发病年龄从儿童至老年均有报道，但以青年及中老年较多发，多数隐袭发病，当症状明显时很快进入尿毒症期，而及时诊断，有效的治疗对改变预后具重要意义，因而应给予高度重视。总的来说，急进性肾炎的发病年龄有增高的趋势，国外的研究表明，Jeffery报道的40例和Bindi报道的60例新月体肾炎患者平均年龄均超过60岁。
(一)中医病因病机
1.中医病因中医认为“急进性肾炎”病因与外邪侵袭和正气虚损两大因素相关，二者相互作用而致病情进展迅速。其外因主要有风、湿，热、毒四方面，且又可相互夹杂而为病，虚证则因饮食不节，情志内伤，过度劳累及妊娠等耗伤正气的原因而致肺脾肝肾等脏器虚衰，脏腑阴阳气血失调。
2.中医病机机体正气已虚，又值风热毒邪侵袭，首先犯肺，肺主通调水道，外合皮毛，肺脉上络咽喉，风热毒邪伤肺，肺失宣降，水道不通，风水相搏，水溢肌表，发为水肿、热毒伤络而尿血。素体湿盛，又外感热邪，或感湿热之邪，或水湿蕴久化热，致湿热中阻，三焦气机不畅，水道不利，则致尿少水肿，热邪伤津耗气，湿热蕴久，则致脾肾气阴两虚，脾主运化水湿，气虚水湿不通，更致水湿内停，阴伤则咽干咽痛，阴虚内热、耗伤血络，亦致尿血，若肝阳不足，肝阳上亢还可见头晕、目眩，若未积极治疗或素体虚衰，邪气炽盛，则邪速传变致脾肾阳虚，邪毒内陷，而致神衰面暗，泛恶呕吐。气滞湿郁日久，血脉瘀滞不通，破经而出则致尿少、尿闭、出血等脏器衰败之危候。急进性肾炎临床表现复杂，病情险恶，转变迅速，涉及脏腑广泛，其中以肾脏虚衰，湿热内停，瘀血闭阻为其基础。
(二)西医病因及发生机制
1.西医病因急进性肾炎的病因分为原发与继发两类，其中原发性急进性肾炎又可分为以下五型。
工型：抗GBM抗体型(不伴肺出血)，此型患者血中可测得抗GBM抗体，免疫荧光检查在肾小球基底膜上可见线条状均一的IgG沉积，该型占10%～20%。
Ⅱ型：免疫复合物型，免疫荧光可见GBM及系膜区呈弥漫性颗粒状沉积，ANCA及抗GBM抗体均阴性，该型占10%～20%。
Ⅲ型：ANCA相关性肾炎，血ANCA阳性，肾组织少或无免疫球蛋白沉积，其中70%～80%伴小血管炎，该型占50%～70%。
Ⅳ型：上型与Ⅱ型相结合，ANCA及抗GNM抗体均阳性，GBM上亦可见线状均一的IgG沉积，多发于老年女性，占5%。该型预后较差，虽经积极治疗，多数仍进入终末肾衰。
V型：肾组织很少或无免疫球蛋白沉积，ANCA及抗GBM抗体均阴性。有人认为此为真的特发性新月体肾炎。
继发性急进性肾炎又可分为三类：一类为继发于原发性肾小球疾病者，如系膜毛细血管性肾炎，膜性肾病，IgA肾病，局灶硬化性肾病，链球菌感染后肾炎。另一类为继发于感染性疾病如感染后心内膜炎，乙型肝炎病毒感染，败血症及其他感染。再一类则为系统性疾病所致如系统性红斑狼疮，肺出血一肾炎综合征，过敏性紫癜性肾炎，冷球蛋白血症等。另外某些药物或化学毒物亦可诱发本病，如别嘌醇，青霉胺-D，肼屈嗪，利福平，各种烷化物等，皆可成为急进性肾炎的病因。
2.西医发病机制本病因其病因的不同而有不同的发病机制。I型急进性’肾炎目前认为是抗肾小球基膜抗体与肾小球相应抗原相结合，经免疫反应引起的病理过程，Ⅱ型患者血清免疫复合物阳性，提示本型与抗原抗体形成的循环免疫复合物和(或)原位免疫复合物有关。50%以上的患者肾组织经免疫荧光及电镜检查均未发现或仅微量免疫沉积物，循环中抗基膜抗体及免疫复合物亦阴性，可能有非免疫机制或细胞介导的免疫致病。在免疫或非免疫机制引起的炎症反应中，以肾小球毛细血管内节段性凝血，纤维蛋白沉积及纤溶过程表现突出。发生机制不清。新月体形成的基本机制与肾小球基膜穿破有关，使血浆成分及血管中的单核巨噬细胞大量溢出到肾小囊，后者为组成新月体的主要细胞成分之一，能释放大量多肽性细胞生长因子，刺激壁层上皮细胞增生，分化新月体细胞表达胶原的基因，同时间质的成纤维细胞通过断裂的肾小囊壁进入，分泌胶原形成纤维化。
临床表现
老年多急性起病，但可为隐匿发病部分患者发病前1个月内出现过流感样或链球菌感染临床症状。少数有关节痛、肌痛、腰痛等前驱表现。
老年几乎所有患者均有血尿，且持续和严重，蛋白尿较严重，水肿轻重不一，血压一般正常或轻度升高，也有严重高血压者。
老年易出现肾功能损害，患者全身症状较重，如疲乏、无力，精神萎靡，体重下降，可伴发热、腹痛、皮疹，但以少尿、无尿并迅速发展为尿毒症为突出表现。发展速度最快为数小时，一般数周至数月。
(一)一般表现
1.多急性起病，但可为隐匿发病部分患者发病前1个月内出现过流感样或链球菌感染临床症状。少数有关节痛、肌痛、腰痛等前驱表现。
2.急性肾炎综合征明显血尿、蛋白尿、水肿、高血压。几乎所有患者均有血尿，且持续和严重，蛋白尿较严重，水肿轻重不一，血压一般正常或轻度升高，也有严重高血压者。
3.急性肾损伤表现很快出现肾功能损害，患者全身症状较重，如疲乏、无力，精神萎靡，体重下降，可伴发热、腹痛、皮疹，但以少尿、无尿并迅速发展为尿毒症为突出表现。发展速度最快为数小时，一般数周至数月。出现肾病综合征伴肾功能损伤者，在我国较多见。后期水钠潴留致血压升高明显，老年人易出现心力衰竭。
(二)尿改变
尿常规检查可见程度不等的蛋白尿，肉眼血尿或镜下大量变形红细胞，红细胞管型，亦可见白细胞增多，尿比重一般不低。
(三)血液和其他理化检查
1.肾功能血尿素氮，肌酐均进行性增高。
2.血常规可以有不同程度的贫血，有时可伴白细胞及血小板增高。
(四)影像学检查
B超及腹平片见肾脏大小正常或增大，轮廓整齐，但皮髓界限模糊，考虑与肾实质水肿有关。
(五)免疫学检查
工型患者补体成分基本正常，抗基膜抗体阳性，早期阳性率可达95%以上。Ⅱ型患者血中补体成分下降，出现循环免疫复合物及冷球蛋白血症。Ⅲ型患者80%ANCA阳性。Ⅳ型患者ANCA及抗基膜抗体均阳性。V型患者极少见，ANCA及抗基膜抗体均阴性，免疫复合物亦阴性。
(六)病理改变
急性期可见肾脏肿大，表面光滑，色暗或苍白，可有点状或点片状出血，称之为“蚤咬肾”和“大彩肾”。
1.光学显微镜所见
(1)突出特点为肾小球的肾小囊被细胞及其他有形成分充填，形成新月体，其标准为：新月体闭塞肾小囊面积达50%及受累肾小球的总数大于50%，方可诊断本病。另外新月体还有不同的形态，可有典型新月体，还有环状体及盘状体。而早期新月体以细胞成分组成为主，包括大量巨噬细胞，少量T细胞及一定量的壁层上皮细胞。新月体细胞很快表达胶原基因，或纤维细胞进入肾小囊，而致细胞纤维化，出现纤维性新月体，最终导致硬化发生，而表现为硬化性新月体，由于细胞性新月体处于早期阶段，经积极治疗，尚可有恢复转机，而后者则恢复可能极小，因而早期穿刺、早期诊断、早期治疗具有重要意义。
(2)肾小球毛细血管袢结构严重破坏，毛细血管袢因被新月体挤压而皱缩于血管极侧，但对于不同的病因其血管袢变化程度不一。
Ⅰ型：肾小球毛细血管基底膜断裂，但毛细血管袢增生不明显。
RPGN型：毛细血管袢及系膜细胞增生明显。
RPGNI型：毛细血管袢节段性纤维素样坏死，缺血及血栓形成，甚至毛细血管袢节段性硬化。
Ⅳ型：近似I型和RPGN工型改变。
Ⅴ型：近似RPGN工型改变。
(3)肾小管病变与肾小球及间质病变严重程度相关。肾小管上皮细胞滴状变性。脂肪变性及萎缩等，上皮细胞大量消失，甚至呈肾小管萎缩、坏死。
(4)肾间质广泛病变，初期可见中性白细胞浸润，间质水肿后期呈现肾间质纤维化。尤在肾小球周围。
2.免疫荧光检查Ⅰ型：可见IgG及C3沿肾小球毛细血管基膜呈光滑线条样沉积。Ⅱ型：可见IgG及C3沿肾小球毛细血管基膜及系膜区里颗粒样沉积。Ⅲ型免疫荧光检查阴性可有微量免疫球蛋白沉积。Ⅳ型：近似工型；Ⅴ型：近似Ⅳ型。
3.电镜检查细胞性新月体由细胞器较多的暗细胞及细胞器较少的暗细胞组成。细胞之间可见纤维素沉积，且胶原纤维逐渐增多。肾小球毛细血管被挤压，毛细血管基膜呈卷曲压缩状态。免疫复合物所致者，于系膜、基膜的上皮侧，内皮侧或基膜内出现电子致密物，有时并可见驼峰样沉积物形成，而抗基膜抗体所致者，基膜密度不均，不能发现沉积物。基膜断裂、纤维素样沉积及系膜基质溶解或增生，为本病特征性改变。
鉴别诊断
对于急进性肾炎的诊断关键在于警惕本病的可能性，对于拟诊急性肾炎而肾功能损害迟迟不恢复者或肾小球疾病患者，肾功能突然恶化以及病程初期隐匿，但肾功能进行性恶化而肾脏体积不小甚至增大者应及早行肾穿刺以明确诊断，从而有利于治疗时机的把握。
(一)诊断
在临床中患者出现血尿、蛋白尿、高血压、水肿且伴肾功能迅速减退或少尿无尿时应高度怀疑本病，影像学检查双肾明显增大则支持诊断，确诊需依赖肾穿刺病理检查，若50%以上肾小球有新月体形成并占据大部分囊腔则可确诊。
(二)鉴别诊断
1.急性链球菌感染后肾炎重型虽然急性链球菌感染后肾炎大多预后良好，但个别重型者可伴急性肾功能衰竭，其特点为多见链球菌感染史，抗链球菌溶血素“O”抗体阳性，血清补体下降，无抗基膜抗体，肾功能损害可能自愈。肾活检可见系膜细胞和内皮细胞增殖，多形性白细胞渗出，新月体的形成不显著。
2.急性肾小管坏死急性肾小管坏死多有明确的发病原因，如中毒、休克、烧伤、挤压伤、感染、异型输血等，血尿、蛋白尿常较轻，虽尿少，但尿比重低于1.010，由于肾小管重吸收钠功能受损，尿钠排出增多，急进性肾炎尿钠排出减少；还可见特征性的大量肾小管上皮细胞。
3.慢性肾炎急性发作慢性肾炎在感染等因素作用下可致肾功能恶化，但其首先有慢性病史，有些病史不明确者，可通过临床检查来鉴别，如低蛋白血症，指甲肌酐的数值有助于了解3个月前血肌酐水平，B超影像等检查显示双肾缩小，此为鉴别的重要依据，必要时作肾活检，部分患者肾功能在感染等诱因控制后可有一定的恢复。
4.急性坏死性肾乳头炎常引起血尿，急性肾功能衰竭，该病常并发于严重肾盂肾炎和糖尿病患者，有明显的肾区痛和尿路刺激征，尿中的白细胞数增高，尿培养有致病菌，静脉肾盂造影有助于鉴别。
5.梗阻性肾功能衰竭梗阻性肾功能衰竭的特点为尿量突然减少或无尿，有肾绞痛或腰痛史，超声检查可见膀胱或肾盂积水，X线平片可有结石或肾脏增大，同位素肾图见排泌段障碍，膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位，多见于双侧泌尿系结石或单侧结石伴另一侧无功能肾。
6.急性间质性肾炎临床可表现以急性肾功能衰竭起病，但常伴发热，皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现，尿沉渣中出现大量嗜酸性粒细胞，必要时行肾穿刺病理检查。
7.继发的急进性肾炎
(1)狼疮性肾炎：多发于女性，典型的皮损特点，多肽抗体谱、肾穿刺特征性的病理变化可以帮助鉴别。
(2)过敏性紫癜肾炎：皮肤紫癜，可同时伴关节、胃肠道症状，其中肾脏受累的新月体肾炎占5%。
(3)肺出血一肾炎综合征：肺部受累表现有大或小量咯血及肺阴影，贫血明显，可伴新月体形成，抗GBM抗体阳性。
