5.中药治疗 本病中医认为属肝气失疏、脉络不和、湿热久郁、肝脾两伤、气滞血淤、水湿内停、肝体失养日久枯萎变硬。治疗以养肝护脾为主，可用柴胡、白芍、当归、丹参、太子参、白术、苡仁、山药、黄芪、蒲公英、大腹皮、鸡内金加减。如有鼻出血、牙龈出血、舌质红，可加生地、白茅根、三七、赤芍、丹皮；如有呕血、便血，加白芨粉、三七粉等适量调水服用；如有肝脾肿大，加穿山甲、八月扎、三棱、莪术，重用丹参；如腹大如鼓，加大腹皮、半边莲、马鞭草、泽泻或用舟车丸；如有昏迷，加安宫牛黄丸、至宝丹、醒脑静，也可配合食醋灌肠。
五、预防
积极治疗慢性肝炎是最好的预防肝硬化措施。定期作肝功能、cT、B超等检查项目有利于早期发现肝纤维化，从而有效地预防病情进一步发展。保持良好的心情，不要过于焦虑和恐慌，要禁烟、酒，避免劳累，反对滥用药物，以免增加肝脏负担，饮食要避免辛辣等刺激性食物，适当运动以增强体质及抗病能力。
第八节急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，是常见的急腹症之一。本病多见于青壮年，女性发病率高于男性（约2：1）。病变轻重不等，轻症者胰腺以水肿为主，病情有自限性；重症者胰腺出血坏死，伴休克、腹膜炎及多种并发症，死亡率高。
一、病因
急性胰腺炎的病因尚未完全明了，缺乏统一解释，可能有如下几种：
1.胆道疾病：为我国最常见的病因，约占50％～80％，据统计约2／3以上人群胆总管和胰管共同汇合于乏特氏壶腹，汇合后进人十二指肠，胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道返流人胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外胆石、胆道感染等疾病可造成ddi括约肌功能障碍，引起十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶诱发急性胰腺炎。
2.胰管梗阻：因结石、蛔虫、炎症水肿、肿瘤或痉挛等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，当暴饮暴食胰液分泌过多时，胰腺内压力增高，致使胰腺腺泡破裂，胰酶原进人间质，被组织液激活引起本病。
3.十二指肠乳头邻近部病变：如十二指肠乳头旁憩室炎、十二指肠溃疡并发炎症、肠系膜上动脉综合征等，常有十二指肠内压力增高或ddi括约肌功能障碍，致十二指肠液反流人胰管引起胰腺炎。
4.酗酒和暴饮暴食：乙醇可引起ddi括约肌痉挛，同时引起迷走神经兴奋，促使胰液和胆囊收缩素分泌增加，导致胰管引流不畅而引起胰腺炎。
5.手术与损伤：胃、胆道等腹腔手术，腹部钝挫伤直接或间接损伤胰实质可引起胰腺炎。逆行胰胆管造影（ERcP）注射造影剂过多或压力过高时，也可引起胰腺炎。
6.感染因素：某些感染性疾病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等可伴有胰腺炎，但一般程度较轻，随感染痊愈可自行缓解。腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散而引起胰腺炎，沙门氏菌或链球菌败血症也可继发胰腺炎。
7.其他：某些引起高钙血症的疾病如甲状旁腺机能亢进、维生素D过多等可诱发急性胰腺炎。某些药物如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等可使胰液的分泌增多或黏稠度增加。约有8％～25％胰腺炎病因未明。
二、临床表现
症状：
1.腹痛：为本病的主要症状，大多为突然发作，常于饱餐和饮酒后1～2小时发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈钝痛刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放射，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时，疼痛遍布全腹。少数老年体弱患者可无明显腹痛或疼痛较轻。
2.发热：部分患者有中度以上发热，持续3～5天，持续1周以上发热或体温逐日升高者应疑有继发感染。
3.恶心、呕吐与腹胀：多在起病后出现恶心、呕吐，有时较频繁，呕吐物为当日所进食物或胆汁物，严重者呕吐咖啡样液体，重症患者多伴有明显腹胀。
4.黄疸：较少见，多于发病后2～3天出现轻度黄疸，数天后消退。黄疸明显者应注意合并胆总管结石。
5.低血压或休克：仅见于重症胰腺炎。休克可逐渐发生或突然出现。休克除因呕吐使大量的消化液丧失，或麻痹性肠梗阻时大量消化液积于肠腔、腹腔及胰腺后问隙造成低血容量外，还可能因为血管通透性增加，周围血管扩张，大量的渗液、出血导致循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子而导致心肌收缩无力。
6.水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒，重症者尚有明显脱水及代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。
7.其他：患者突然出现胸闷、呼吸困难、发绀、烦躁、出汗等，应注意急性呼吸窘迫综合征（ARDs），胰性脑病常表现为精神异常、错乱，或出现幻觉、躁狂等。此外，应注意急性肾衰、心力衰竭或心律失常等。
体征：
急性轻症胰腺炎患者体征较轻，可有上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。重症胰腺炎患者上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛；并发肠麻痹时腹胀明显，肠呜音减少或消失。胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时，可出现胸腹水，部分为血性，胸腹水淀粉酶浓度显著增高。部分患者可见胁腹皮肤呈灰紫斑（Grey—Tumer征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。患者如有低血钙，可引起手足抽搐。低血钙的发生是由于脂肪坏死时分解的脂肪酸与钙形成脂肪酸钙所致。
并发症：
主要发生在重症胰腺炎。
1.局部并发症：
（1）胰腺脓肿一般在起病后2～3周，因胰腺及胰周组织坏死，继发细菌感染而形成脓肿，此时患者高热不退，持续腹痛，上腹可扪及包块。
（2）假性囊肿多在病后3～4周形成，系由胰液和胰腺组织液化坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。假性囊肿多位于胰腺体尾部，大小不一，较大囊肿压迫邻近器官引起相应症状。囊壁无上皮，为坏死肉芽及纤维组织组成，囊壁破裂可产生胰源性腹水。
2.全身并发症：急性重症胰腺炎除胰组织局部出血、坏死外，还可造成多脏器功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征（ARDs）、上消化道出血、中毒性肠麻痹、肾功能衰竭、心律紊乱或心力衰竭、败血症、肺炎、糖尿病、血栓性静脉炎及弥漫性血管内凝血（DIc）等，死亡率极高。
三、诊断
典型病史、症状与体征，血、尿淀粉酶测定明显升高，结合影像学检查（x线、B超及cT），本病诊断多无困难。反之，当无典型临床表现时，则不易诊断。因此，凡遇到急腹症时，即应想到本病的可能，对其临床征象及各种实验室检查结果应动态观察，以免误诊或漏诊。必要时，腹腔穿刺抽出液进行淀粉酶测定，有助于诊断。
有时还应注意引起本病的原发疾病，以防被掩盖。鉴别诊断主要排除急性胆囊炎、胆石症、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻及心肌梗死等。
四、治疗
本病的治疗应根据病变的轻重加以选择，原则上以内科处理为主，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、胰腺假性囊肿等需积极治疗，必要时手术处理。
内科治疗：
1.监护：密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，动态观察腹部情况，检查血常规、血尿淀粉酶、电解质及血气分析，急诊检查腹部CT、B超或x线等。
2.解痉止痛：疼痛剧烈者可使用杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡止痛，因其可导致Oddi括约肌痉挛。也可肌注654—2、维生素K，或静滴硫酸镁等。
3.减少胰腺外分泌：可采用以下四种措施。（1）控制饮食和胃肠减压以减少胃酸和食物刺激胰液分泌；（2）抗胆碱药阿托品、山莨菪碱疗效有争议，对有肠麻痹者应慎用；（3）使用H：受体拮抗剂，如甲氰咪呱、雷尼替丁或法莫替丁，重症患者使用质子泵抑制剂奥美拉唑等以抑制胃酸分泌；（4）生长抑素具有抑制胰酶及胰液分泌、降低0ddi括约肌张力、减少局部并发症等作用，应早期使用，常用有奥曲太和思他宁。
4.抗感染：一般病人使用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、先锋霉素及喹诺酮类抗生素等，严重者应使用三代头孢菌素或亚喃培胺，并以联合用药为佳。为控制合并厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。
由于胰腺坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重症胰腺炎者中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。
5.营养支持：积极输液以保持血容量，给予足够的热量并保持正氮平衡，防止电解质紊乱和酸碱平衡失调。必要时，给予全胃肠外营养（PN）。
6.胰酶抑制剂：常用有抑肽酶、加贝酯和乌司他丁等。
7.激素应用：一般不常规使用，但对于重症胰腺炎伴休克、中毒症状明显及急性呼吸窘迫综合征患者时，应酌情使用。
8.抗休克：重症胰腺炎常出现休克，是早期死亡的主要原因，故依据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡盐液、血浆、新鲜全血、人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。若上述情况改善后，在排除心功不全引起的低血压后，可应用升压药物，多巴胺为首选。此外，还应给予广谱抗生素及激素以调动机体应激能力，提高治疗效果。同时，应保护肾功能，应用利尿剂，必要时可作腹膜透析。呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，给予高流量吸氧，必要时应行气管插管或切开并给予呼吸机正压呼吸。若有心功能不全者，应及时给予强心剂。
9.中医治疗
（1）中药：轻型胰腺炎多表现为肝郁气滞、脾胃湿热，可用清胰汤I号（柴胡15g、黄芩9g、黄连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生大黄15g、芒硝9g冲服），每日1剂，2煎，分2次内服。重症胰腺炎常表现为中毒性肠麻痹，可使用柴芍承气汤（柴胡10g、黄芩10g、白芍10g、厚朴10g、枳实10g、生大黄15g、芒硝9g、甘草3g），冲服，每日1剂，2煎，分2次内服。
（2）针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等，耳针取胰区、胆区。
10.内镜治疗：对急性胆源性胰腺炎具有较好的治疗和防止胰腺炎进展作用。其治疗方法主要有内镜下鼻胆管引流术（EN—BD）和内镜下乳头括约肌切开（EsT）取石术等。
11.手术治疗：主要适应证有：
（1）诊断不明确，与其他急腹症如胃、肠穿孔难以鉴别时；（2）重症胰腺炎经内科综合治疗无效且病情恶化者；
（3）上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者；（4）明确胆源性胰腺炎伴有胆管梗阻者；
（5）胰腺炎并发胰腺脓肿、假性囊肿者或肠麻痹坏死者。
水肿型胰腺炎预后良好，但若病因不去除常可复发，或发展为慢性胰腺炎；重症胰腺炎有并发症者，预后险恶，死亡率可达40％～70％以上。
五、预防
积极治疗胆道疾病，戒酒及避免暴饮暴食。
第九节慢性胰腺炎
慢性胰腺炎系指胰腺实质的反复性或持续性炎症，胰腺泡和胰岛组织萎缩、胰腺实质部分或广泛纤维化或钙化的一种疾病。
常伴有胰管结石或假性囊肿形成。临床上主要表现为腹痛、腹泻或脂肪泻，消瘦及营养不良等胰腺功能不全症状。典型慢性胰腺炎在我国较为少见，确诊较难。
一、病因
我国以胆道疾病（结石、炎症、蛔虫）为主要病因，西方国家此症与慢性酒精中毒有关。上述致病因素的长期存在，使胰腺炎症反复发作而呈慢性经过，最终导致慢性胰腺炎。其次，肠道炎性病变、肝硬化、营养不良、噻唑类药等也可诱发本病。代谢障碍如高钙血症、高脂血症、遗传因素、免疫疾病等也可发生慢性胰腺炎，热带地区重度营养不良也可能与本病直接相关。此外，有少数患者病因未明。
二、临床表现
患者年龄多在40岁以上，男性患者多于女性患者。病程长，数年或数十年不等。早期为相对无症状期与发作期交替出现，晚期则主要表现为胰腺功能不全。
1.腹痛：约60％～100％的患者有程度不等的腹痛，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部处放射，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位时可减轻症状。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。
2.胰腺外分泌不足的表现：患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌减少或缺乏导致蛋白质和脂肪消化不良所致。约25％～30％患者有脂肪泻。长期消化不良可导致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K等缺乏。
3.胰腺内分泌不足的表现：10％～20％患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。约50％患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。
